医学内镜粘膜下剥离术(esd) 护理查房.pptx

十一区 ESD术患者的护理查房 什么是ESD手术？ 内镜黏膜下剥离术(ESD)是在内镜下黏膜切除术(EMR)基础上发展而来的新技术, 治疗主要针对早期消化道癌和癌前病变。方法是在内镜粘膜下注射基础上利用几种特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离而达到治疗目的的内镜下操作技术。通过ESD可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。 ESD历史及现状 为了更有效地治疗早期癌，1994年日本学者Takekoshi等发明IT刀，首先对直肠病变进行粘膜下剥离 1999年，日本专家Gotoda等对直径2.0cm的消化道早期癌进行ESD治疗并一次性切除成功。 随着内镜器械的不断发展，ESD技术不断完善。 国内近几年开始有学者开展ESD，技术越来越成熟 目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜水平高低的标志 适应症 食管病变： 1）Barrett食管：食管下段的鳞状上皮被柱状上皮覆盖 2）早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌 3）食管癌前病变：直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗 4）食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等 适应症 胃病变： 1）早期胃癌 ①肿瘤直径 ≤2cm，无合并 存在溃疡的未分化型粘膜内癌；②不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；③肿瘤直径≤3cm，合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；④肿瘤直径≤3cm，无合并溃疡的分化型粘膜下层¹癌。 2）癌前病变直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗 3）良性肿瘤 如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。 适应症 大肠病变： 1）巨大平坦息肉 直径﹤2cm的息肉采用EMR，直径﹥2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。 2）粘膜下肿瘤 来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离;来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。 3）类癌 尚未累及肌层的直径2cm类癌可以通过ESD完整切除，位于直肠的类癌一般可以切除。 ESD禁忌症 严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍 病变抬举症阴性 不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张ESD治疗 ESD手术过程 边界清楚--电凝刀标记 边界不清--先染色，再标记 边缘切开（出血穿孔常在此过程发生） 剥离 创面处理 粘膜下注射 病变与肌层分离 标记 促使病灶抬起 电凝标记 抬举征 粘膜切开 剥离 ESD术中并发症（出血） 胃ESD引起出血的概率高达7%，结肠ESD引起出血的概率为1.4%--2%。 操作者内镜工作经验少于5年为出血发生的高危因素。 施行ESD的医生必须充分熟悉各种医疗器械的特性，根据实际情况选用合适的止血器械，采用适当的手法，安全、确切止血。 ESD术中并发症（穿孔） 主要并发症之一，穿孔一般较小，术中能及时发现，只要具有良好的内镜治疗基础和经验，应用钛夹往往能夹闭穿孔。 Ikehara等报道，日本国立癌症中心行ESD治疗胃癌及癌前病变1629例，其中90例（5.5%）发生穿孔，83例应用止血夹封闭创面获得成功，1例外科手术，6例于外院手术。 穿孔后的管理 首先采取保守治疗，予卧床休息、禁食水、胃肠减压、静脉营养、应用抗菌素治疗等。 密切观察生命体征，如病情没有进一步加重，则保守治疗的成功的可能性很大。 对于保守治疗无效者首选腹腔镜手术修补，减少患者心理和生理上的创伤。 病例 直肠早期癌ESD治疗 胃底平滑肌瘤ESD治疗 直肠绒毛管状腺瘤ESD治疗 ESD优点 ESD扩大了普通内镜下切除的适应症，成为治疗胃肠道早期癌及癌前期病变的有效手段。通过ESD可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。 与外科手术相比， ESD创伤小，患者易耐受，可以根据病变的部位、大小、形状和组织类型制定合理的个体化治疗方案，既能保证肿瘤的彻底切除，又能最大限度地保留正常组织及其功能，同一患者可接受多次ESD治疗，同时一次也可以进行多部位治疗。 ESD 技术的迅速发展使早期胃肠道肿瘤的内镜治疗成为可能。虽然不断有新的器械推出，使ESD 操作更为简便、安全，但这一技术仍需由高水平、训练有素的内镜医师完成。 由于ESD 在早期胃肠道肿瘤的治疗上具有很多优点，值得有条件医院的内镜医师予以重视并开展这一技术。 ESD缺点 ESD较EMR操作时间长、风险大、难操作。 EMR术中很少出血,但在ESD操作过程中,稍不留意,视野就会被血液覆盖,要不断地止血和冲洗视野。 ESD较外科手术容易剥离不干净。 病例 ， 5月15日入院情况： 患者XXX，因“上腹部隐痛不适半月”收住入院。入院时：患者诉上腹部胀痛不适，无泛酸嗳气，无呕血、无黑便，纳差，睡眠可，二便如常心肺听诊未及明显异常。腹部平坦