常见的腹腔镜手术并发症及其预防.ppt

腹腔镜手术血管损伤 发生部位 腹腔镜手术时任何腹壁内血管均可发生损伤，主动脉、下腔静脉、髂血管、肠系膜上血管，腹壁上血管和腹壁下血管的损伤均有报道 高危因素 体瘦和未产妇血管损伤的发生率高 局部解剖改变； 过度的头低脚高位。 腹腔镜手术血管损伤 大多数血管损伤发生于气腹针和第一戳卡穿刺时 插入气腹针后不应摆动针体，因为一旦气腹针进入血管，摆动会加重血管的损伤 为减少第一戳卡穿刺时引起的血管损伤，应注意 应充分切开脐孔处皮肤 第一戳卡应较锐利 充足的气腹压力不使用头低臀高位，应尽量保证患者的水平位 腹腔镜手术血管损伤 占腹腔镜损伤的1/3。易损伤的血管包括： 腹壁血管 腹膜后大血管 盆腹腔脏器的大血管 大血管损伤是严重的并发症，可导致死亡。 表现： 打开气腹针时有血液回流 气腹针或戳卡穿刺后血压突然下降 腹膜内有游离血 大的腹膜后血肿形成 （1）腹壁血管损伤 作第2、3切口及进入穿刺针可误伤腹壁血管。 预防：通过腹腔镜透照可预防损伤。 腹壁下动脉：位于腹股沟韧带中、内1/3交点与脐的连线上。 少量出血可用穿刺针套管压迫止血。 活动性出血应: 立即拔出穿刺针； 局部压迫或电凝止血； 或以大弯针全层或分层缝合腹壁； 或用Foleys导尿管压迫止血。 腹壁血管损伤 －处理 （2）腹膜后大血管损伤 由于气腹针或套管针扎破或切皮肤时过深所致。 活动性出血可致休克。 如形成腹膜后血肿,无游离血可能误诊。 腹膜后大血管损伤－处理 如为大血管损伤，不论是穿刺管中抽出鲜血，镜中看见鲜血涌出或腹膜后血肿，尤当伴血压迅速下降时，原器械不移位，立即开腹探查。 开腹后压迫腹主动脉，暴露损伤部位，根据情况决定是否与血管外科医师一同处理。 腹膜后大血管损伤－预防 切皮及进针时必须提起腹壁,刀刃向上。有满意气腹 后,进入穿刺针。 进第2、3穿刺针时,需用腹腔镜监测。 熟悉腹膜后大血管的解剖位置； 掌握进针的深度及安全方向。 腹主动脉分叉处在腰椎Ｌ4 水平相当于脐孔处。头低脚高位时，腹主动脉位置上移 脐与主动脉的距离缩短。 气针及Trocar插入应平卧，穿刺方向朝骶骨上方，辅助Trocar插入应对着子宫底部。 穿刺锥呈Ｚ字形刺入腹腔,将针芯拔出1.5cm,再送入套管2－3cm。 （3）腹腔内脏血管损伤 较为多见。 原因： 活检； 分离粘连； 切割处理血管； 断离病灶或组织时； 或套管穿刺针尖端扎伤。 可分：立即出血或晚期出血。 腹腔内脏血管损伤－处理 少量渗血： 无损伤钳夹压迫 烧灼 缝合止血 重者：开腹止血 腹腔内脏血管损伤－预防 解剖不清时不盲目操作。 粘连较厚或有血管粘连时,先烧灼再离断。 离断大网膜粘连、骨盆漏斗韧带血管、子宫动静脉时, 小心凝灼后切开,如断面出现红色区应再凝后切断。 手术野同侧进套圈,套圈结扎血管时应抽紧线圈,残端保留不小于5mm。 腹腔内脏血管损伤－预防 剥除卵巢囊肿时应先凝夹根部后取下,不要强行扭下。 重要血管可用GIA夹(昂贵),但不宜用钛夹,以防滑脱出血。 术毕前降低腹内压,冲洗液中不应见活动出血。 子宫切除术后应放Ｔ形引流管,观察出血量,并确保Ｔ形管通畅。 （4）其他血管的损伤 包括大网膜、肠系膜、输卵管系膜等 处理：电凝或缝合，严重时开腹止血 预防： 掌握穿刺技术 分离粘连前应注意电凝血管 手术结束前检查腹腔内有无腹膜后血管损伤出血 内脏损伤 与手术的复杂程度有关 器官损伤：主要为膀胱、输尿管 其次为肠道 损伤类型：机械损伤、电损伤 （1）胃肠道损伤 发生率：0.1--0.3% 高危因素： 腹部手术史 胃肠胀气 腹腔粘连 穿刺技术差 机械损伤多于术中发现 热损伤多于术后3－7天内发现 表现：术中－－见胃肠液 术后－－腹膜炎表现 胃： 损伤小－－保守治疗 损伤大－－手术 小肠：通常无菌。 非贯通伤－－可保守治疗 贯通伤 肠系膜内活动性出血 大血肿 大肠：直肠、乙状结肠及横结肠易受损。 有菌，腹腔内污染较重。 小损伤－－可一期缝合； 损伤大－－肠切除或肠造瘘 胃肠道损伤－治疗 手术 多次手术史,疑有广泛粘连者为手术禁忌证,或先用显微腹腔镜探查。 气腹满意后,提起腹壁再行套管针穿刺。 分离肠粘连时要准确辨认粘连面的界限,锐性剥离为主,尽量靠近非肠管侧分离。 避免使用单极电凝分离肠粘连。