常见的急性冠脉综合征的治疗策略.ppt

心原性休克 升压药：多巴胺+多巴酚丁胺，也可静脉滴注去甲肾上腺素2-8 μg/min。 IABP：药物治疗无效时，尽早IABP 硝普钠：在升压药和IABP治疗的基础上，谨慎、少量应用。 开通相关血管：急症PCI或CABG 右室梗死和功能不全 下壁AMI中，近一半存在右室梗死，但低血压者仅10-15％。 V4R ST段抬高≥0.1mV是右室梗死最特异的改变。 下壁梗死时出现低血压、无肺部罗音、伴颈静脉充盈 积极扩容治疗，若补液1-2L血压仍不回升，应加用多巴胺 下壁心梗合并低血压时应避免使用硝酸酯和利尿剂 心律失常并发症 阵发性室上速、房颤 减慢心室率：洋地黄制剂 、胺碘酮、美托洛尔 频发室早： 24h内，利多卡因 后期：β受体阻滞剂、胺碘酮 持续性单形室速 利多卡因，胺碘酮、直流电复律 完全性AVB： 临时心脏起搏 机械并发症 心脏破裂： 游离壁破裂：心包填塞死亡 室间隔穿孔：心脏杂音，急症或择期手术 急性二尖瓣关闭不全 ： 乳头肌功能不全：改善缺血、抗心衰 腱索断裂：突发左心衰竭和（或）低血压，及早手术 急性心梗患者身陷高度生命威胁中 现有治疗下仍有10%的ST段抬高心梗患者于出院后一个月内死亡218%的男性和35%的女性在6年内将再发心梗3 原因：目前再灌注治疗的局限性 20%的患者早期再灌注治疗不充分1 死亡率增加2倍 5–8%的患者发生血管再闭塞1 死亡率增加3倍 Sabatine M, et al. New Eng J Med 2005, in press. Goldberg RJ, et al. Am J Cardiol 2004;93:288-293. Antman EM, et al. 2004 ACC/AHA STEMI Guidelines. Available at: /clinical/guidelines/stemi/index.pdf 急性冠脉综合征的二级预防 戒烟 降低体重 控制血压 抗血小板治疗 控制血糖 调脂治疗 ACEI β阻断剂 抗心律失常 小　结 ST段抬高的心肌梗死（STEMI） 闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主 血管性闭塞，血流持续中断 尽早、完全、持续开通梗死相关动脉 溶栓、直接PTCA “亡羊补牢”，有一定的不可挽救性 ST段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛 非闭塞性血栓，血小板成分为主 血流减少，或者间歇中断；栓塞 稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态 抗栓、抗缺血 可“防患未然”，具有可挽救性 ST抬高 ST不抬高 * * * * * * * * * * * * 再 * S 9：直接PCI VS 溶栓：目前的认识 * * The section covering the comparison of approved fibrinolytic agents has a table summarizing the key characteristics of the agents. Full Text, pg 58 Error on web version full text noted- reteplase has a better than ‘7’ 90-minute patency rate. This scan is from the actual guidelines. * * 再灌注时间影响治疗效果 时间=生命! How to do? PCI TRANSFER LYSIS AMI再灌注决策 直接PCI VS 溶栓 直接PCI 溶栓 优点 开通率95％以上 无出血并发症 住院期心脏缺血事件再发率低 胸痛缓解较早、胸痛复发率较低 迅速 简便 缺点 需要技术、人员、设备 开通时间延迟 残余狭窄明显 再堵塞率15-25％ 颅内出血发生率1-2％ 部分病人不宜溶栓 直接PCI VS 溶栓 再灌注策略的选择 第1步:评估时间和风险 发病时间 PCI所需时间 危险分层 溶栓风险 Antman et al. JACC 2004;44:682. 再灌注策略的选择 发病＜3h者 　　　如PCI治疗无延误，溶栓与直接PCI无差别 发病＞3h 者 　　　如PCI治疗无延误，直接PCI优于溶栓 　　　如不能在90min内进行直接PCI治疗，应选择溶栓　　　　 ---2009年STEMI溶栓治疗中国专家共识 90分钟内转动 有PCI条件 无PCI条件 发病3－12h 发病3h 评估时间及风险 症状发作时间 STEMI的风险分层 溶栓的风险 PCI延迟的时间 再灌注成功 再灌注不成功 补救PCI 择期PCI 直接PC