常见的内科住院患者VTE防治(凌春华).ppt

呼吸内科相关病变VTE预防 1．恶性肿瘤： 因内科急症住院的VTE高危恶性肿瘤患者，建议常规给予血栓预防 因化疗或糖皮质激素治疗而入院的恶性肿瘤患者，不建议常规进行VTE预防。 2．C0PD 急性加重： 合并感染、卧床、红细胞增多症、心衰难以纠正、因呼吸衰竭需要无创或有创机械通气的患者，如无禁忌证均可考虑使用普通肝素(UFH)或LMWH 抗凝预防 疗程7～10 d，或直到危险因素去除 3．ICU 患者： ICU 高危VTE患者如无禁忌证，应使用LDUH 或LMWH 进行预防，并建议联合应用机械方法预防VTE。 对同时有高出血风险的患者，先采取GCS和(或)IPC预防血栓直至出血风险降低，然后用药物代替机械方法预防血栓，或二者联合应用。 对药物和机械预防措施均有禁忌证的患者，应加强临床监护和床旁超声检查，以便尽早发现和预防VTE。 4．肾功能不全： 肾功能不全会延长LMWH的半衰期而增加出血风险，因此基于安全考虑，严重肾功能不全的患者，建议选择LDUH 对肌酐清除率<30 ml／min的患者，如选择LMWH，建议减量；如有条件，建议每1～2 d监测凝血因子Xa水平，据此调整剂量。 内科患者VTE的治疗 1．DVT 的溶栓治疗： (1)急性下肢近端DVT患者，尤其是髂股静脉血栓患者，如出血风险较低，可考虑经导管溶栓治疗； (2)对于某些广泛的急性近端DVT 患者，如出血风险较小，且不具备经导管溶栓的条件，可经外周静脉溶栓。 2．VTE的抗凝治疗： (1)抗凝是VTE最基本的疗法。当疑诊VTE时，如无禁忌即应开始抗凝治疗。 (2)对于溶栓治疗的患者，溶栓结束后每4～6 h测定APTT，当APTT 降至正常值2倍以下时，开始抗凝治疗。 (3)UFH 80 U／kg静脉注射，续以18 U ·kg ·h 静脉滴注，每4～6 h测定1次APTT，使之达到并维持于正常值的1．5～2．5倍。 (4)LMWH 应根据体质量给药，每日1～2次皮下注射。如依诺肝素1 mg／kg，2次／d；达肝素钠100 U／kg，2次／d或200 U／kg，1次／d；那屈肝素86 U／kg，2次／d或0.01ml／kg。 (5)在UFH／LMWH 开始应用后的24 h内加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3～5 mg／d。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此需至少重叠应用4～ 5 d，当连续2 d测定的INR 大于2．0时，即可停用UFH／LMWH，单独口服华法林治疗。 (6)抗凝治疗的持续时间因人而异。 一般口服华法林的疗程至少为3～6个月。 危险因素短期可以消除，疗程可能为3个月即可； 栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝； 复发性VTE或危险因素长期存在者，如恶性肿瘤患者、抗磷脂抗体综合征、易栓症等，抗凝治疗的时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝。 苏大附一院呼吸内科方案（初稿） 呼吸内科VTE风险评分 得分≥4为VTE高危 风险因子 分数 活动性癌症（原位或远处转移 和/或 过去6个月内接受过化疗或放疗） 3 VTE病史（排除浅表静脉血栓） 3 活动能力下降（因患者受限制或遵医嘱需卧床至少3d） 3 已知的血栓形成倾向（抗凝血酶，蛋白C或S缺乏；因子V Leiden，凝血酶原基因G20210A突变；抗磷脂综合征） 3 近期（≤1个月）创伤 和/或 手术 2 高龄（≥70岁） 1 心衰 和/或 呼吸衰竭 1 急性心肌梗死或缺血性脑卒中 1 急性感染 和/或 风湿性疾病 1 肥胖症（BMI≥30） 1 正在接受激素治疗 1 以下满足一项即为高出血风险 以下满足2项或以上即为高出血风险 活动性胃十二指肠溃疡 年龄≥85岁 入院前3个月内有出血事件发生 肝衰竭（INR > 1.5） 血小板计数<50×109/L 严重肾衰竭（GFR< 30mL/min/m2） 入住ICU或CCU 中心静脉导管 风湿性疾病 癌症患者 男性 INR：凝血酶原时间，国际标准化比率 GRF：肾小球滤过滤 Pauda评分 ACCP9出血风险 Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S 呼吸内科VTE预防（ACCP9） VTE及出血风险 预防措施 VTE高危 低分子肝素 小剂量普通肝素bid或tid 磺达肝癸钠 VTE低危 不使用机械及药物预防措施 高出血风险 不使用抗凝药物 VTE高危+高出血风险 使用机械预防措施：分级加压弹力袜（GCS）或间歇充气压缩泵（IPC） 出血风险降低后，如果仍有高VTE风险，建议用药物预防替代机械预防 注：重症患者 ACCP9指出目前尚无针对重症患者的VTE风险评估模型。 对于重症患者的VTE预防建议： 1. 不建议常规超声检查筛查DVT 2. 建议使用低分子肝素或LDUH进行VTE预防 3.