《膳食调查记录表》.doc

表十一 膳食调查记录表 （提示：本表包括七个子表格：（1）表1 每日用餐人数记录表；（2）表2 每人每日进食量登记表；（3）表3 每人每日各种食物日进食量及平均数；（4）表4 每人每日各种营养素摄入量；（5）表5 伙食分析意见；（6）表6 营养素平均供给量标准计算表；（7）表7 一周带量食谱） 表十一 膳食调查记录表 1 （每日用餐人数记录表） 年 月 日至 年 月 日 第 周 餐 次 早 餐 中 餐 午 点 全园人数总计 年龄组 2- 3- 4- 5- 6- 合计 2- 3- 4- 5- 6- 合计 2- 3- 4- 5- 6- 合计 人 数 周一 月 日 周二 月 日 周三 月 日 周四 月 日 周五 月 日 深圳市妇幼保健院制 表十一 膳食调查记录表 2 （每人每日进食量登记表） 日期 餐别 食物名称 生食重量 熟食重量 生/熟系数 班别 开膳人数 熟食分得量 剩余量 实际摄入量 实际生食量 平均每人每日生食量 生熟系数=生食重量/熟食重量。 实际生食量=生熟系数*实际摄入量。 平均每人每日生食量=实际生食量/该班开膳人数。 深圳市妇幼保健院制 表十一 膳食调查记录表 3 （每人每日各种食物日进食量及平均数） 种类 品名 日进食量 合计（两） 平均数 （两） 第一天 第二天 第三天 第四天 第五天 谷物 豆制品 奶制品 肉鱼类 蛋类 蔬菜 水果 油类 糖类 其他 年 月 日 深圳市妇幼保健院制 表十一 膳食调查记录表 4 （每人每日各种营养素摄入量） 食物 每日进食物量（两） 蛋白质（克） 脂肪（克） 碳水化合物（克） 热量 （千卡） 钙 （mg） 磷 (mg） 铁 (mg） 维生素A 胡罗卜素（mg） 硫胺素（mg） 核黄素（mg） 烟酸（mg） 抗坏血酸（mg） 种类 品名 谷类 总计 豆类 总计 奶制类 总计 鱼肉类 总计 蔬菜类 总计 水果类 总计 其它 总计 平均每人每日营养摄入总量 全日标准供给量 在园标准供给量 实际摄入量占在园标准供给量（%） 评价 深圳市妇幼保健院制 表十一 膳食调查记录表 5 （伙食分析意见） （一）生热营养素占热能的百分比 类别 班别 总热能 （千卡） 蛋白质产热（千卡） % 脂肪产热（千卡） % 糖类产热（千卡） % 全园 （二）动物蛋白、植物蛋白各占总蛋白百分比 类 别 班 别 总蛋白量（克） 动物蛋白（克） % 植物蛋白（克） 优质蛋白（克） % 谷类 % 豆类 % 蔬菜类 % 全园 （三）钙磷比例：钙：磷= ： 。 年 月 日 深圳市妇幼保健院制 表十一 膳食调查记录表 6 （营养素平均供给量标准计算表） 年龄 （岁） 人日数 热能（千卡） 蛋白质（克） 视黄醇 核黄素（mg） 尼克酸（mg） 维生素C（mg） 铁（mg） 差值 共差 差值 共差 差值 共差 差值 共差 差值 共差 差值 共差 差值 共差 〈1 -1 1- -1 0 -2 0 0 -1 0 2- 0 0 -1 0 0 0 0 3- 1.5 0.2 0 0.1 1 1 0 4- 2.5 0.5 1 0.1 2 2 0 5- 3.5 1.0 1 0.2 2 3 1 6- 5.0 1.2 3.5 0.2 3 3 1 7- 6.0 1.5 3.5 0.3 3 4 1 合 计 总共差/总人日数 计算系数 100 10 100 1 1 5 1 差数 2岁基数 1200 40 400 0.6 7.0 35 7.0 平均供给量标准 深圳市妇幼保健院制 表十一 膳食调查记录表 7 （壹周带量食谱） 日期 品种 餐 次 星期一 （ 月 日） 星期一 （ 月 日） 星期一 （ 月 日） 星期一 （ 月 日） 星期一 （ 月 日） 星期一 （ 月 日） 食 谱 一人量 食 谱 一人量 食 谱 一人量 食 谱 一人量 食 谱 一人量 食 谱 一人量 早餐 中餐 午点 深圳市妇幼保健院制