支气管肺癌（胸腔镜肺叶切除术）.docVIP

支气管肺癌（经胸腔镜肺叶切除术） 临床路径 一、支气管肺癌（经胸腔镜肺叶切除术）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 1.第一诊断为支气管肺癌（ICD-10：C34）。 2.临床分期（UICC 2009）为I期、 = 2 \* ROMAN II期、和可完全性切除的IIIA期非小细胞肺癌。 3.临床分期（UICC 2009）为T1-2N0 M0的小细胞肺癌。 4.行经胸腔镜肺叶切除术(ICD-9-CM-3: 32.41001)。 （二）诊断依据。 根据卫生部《原发性肺癌诊疗规范（2011年版）》，卫生部《原发性肺癌诊断标准（2010年版）》等。 1.高危因素：吸烟指数＞400年支，年龄＞45岁，肺癌家族史等。 2.临床症状：早期可无明显症状。常见的症状有：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛、气促、发热等。 3.辅助检查：胸部影像学检查，血肿瘤标记物，痰细胞学检查，纤维支气管镜等。 4.细胞、组织学等病理学诊断阳性为确诊标准。 （三）治疗方案的选择。 按照卫生部《原发性肺癌诊疗规范（2011年版）》： 1.经胸腔镜肺叶切除术。 2.上述术式应行系统性淋巴结清扫或采样。 非急诊手术治疗前，应当完成全面的治疗计划和必要的影像学检查（临床分期检查），充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。 手术治疗应当尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除；同时尽量保留有功能的健康肺组织。视频辅助胸腔镜手术（VATS）主要适用于I-II期肺癌患者。 （四）标准住院日为≤21天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：C34支气管肺癌疾病编码，拟行经胸腔镜肺叶切除术。 2.心、肺、肝、肾等器官功能可以耐受全麻开胸手术。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备≤6天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）凝血功能、血型、肝功能、肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）肺功能、心电图、动脉血气分析； （4）痰细胞学检查、纤维支气管镜检查； （5）影像学检查：X线胸片、胸部CT（平扫＋增强扫描）、腹部超声或腹部CT、全身骨扫描、头颅MRI或增强CT。 （6）肿瘤标志物。 2.根据患者病情，可酌情选择以下项目： （1）纵隔镜或EBUS； （2）经皮肺穿刺活检； （3）超声心动图，24小时动态心电图； （4）心脑血管疾病相关检查。 （5）必要时行PET-CT检查。 3.术前风险评估。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用应按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）。术前30分预防性使用抗菌药物（酌情选用青霉素类或一、二代头孢菌素类抗生素），手术时间超过3小时加用一次。 （八）手术日为入院≤7天。 1.麻醉方式：气管插管静脉复合全身麻醉。 2.手术耗材：根据患者病情使用（闭合器、切割缝合器、血管夹、生物胶、止血材料、超声刀等能量器械等）。 3.术中用药 抗菌药物：酌情选用青霉素类或一、二代头孢菌素类抗生素，手术时间超过3小时使用第二剂抗生素。 麻醉用药：必需使用（1）吸入麻醉药；（2）静脉麻醉药（镇静催眠药及拮抗剂、镇痛药及拮抗剂）；（3）局麻药；（4）肌松药；（5）晶体胶体类；（6）止吐药；（7）心、脑、肺、肾等重要器官保护药；（8）自主神经系统药。酌情使用（1）心血管活性药（2）抗心律失常药（3）激素类药；（4）抗凝及止血药；（5）利尿药；（6）其他抢救药品。 4.输血：视术中出血情况而定。 5.病理：冰冻切片（必要时）＋石蜡切片。 （九）术后住院恢复≤14天。 1.必须复查的项目： （1）血常规、肝功能、肾功能、电解质； （2）胸片（术后第一天和拔胸腔闭式引流管之前各一次），必要时可行胸部CT。 （3）病理检查参照卫生部《原发性肺癌诊疗规范（2011年版）》。常规行HE染色及免疫组化检查，酌情行特殊染色、分子病理检测（基因测序、FISH检查等）。 2.术后预防性使用抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）。术后24小时预防性使用抗菌药物（酌情选用青霉素类或一、二代头孢菌素类抗生素），。根据患者病情变化，调整抗菌药物用药时间及种类。 3.术后其他用药：雾化化痰、镇痛、止血、抑酸、抗肿瘤、抗凝、营养支持类及其他对症处理药物。 （十）出院标准。 1.切口愈合良好，或门诊可处理的愈合不良切口。 2.生命体征平稳。 （十一）退出标准。 1.有影响手术的合并疾病，术前需要进行相关的诊断和治疗。 2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、支气管胸膜瘘等并发症，需要延长治疗时间或费用超出参考费用标准。 3.高级职称医师认