急重症-脓毒症及脓毒性休克患者液体治疗.pptx

脓毒症及脓毒性休克患者液体复苏;液体复苏很重要;临床常见的急症 病因不同，预后不同 阑尾穿孔 vs 急梗胆、急性出血性坏死性胰腺炎、急性肠系膜动脉栓塞 Surviving Sepsis Campaign 早期复苏，控制感染 血流动力学支持，联合治疗措施 支持治疗;;体液过丢失;容量不足的危害性;低血容量是引起MODS的主要原因;早期液体目标复苏：EGDT;EGDT;Serum lactate measured. Blood cultures obtained prior to antibiotic administration. Broad-spectrum antibiotics administered within 3 hours for ED admissions and 1 hour for non-ED ICU admissions.. In the event of hypotension and/or lactate 4mmol/L: Deliver a minimum of 20 ml/kg of crystalloid (or colloid equivalent) Apply vasopressors for hypotension not responding to initial fluid resuscitation to maintain mean arterial pressure (MAP) 65 mm Hg. In the event of persistent arterial hypotension despite volume resuscitation (septic shock) and/or initial lactate 4 mmol/L (36 mg/dl): Achieve central venous pressure (CVP) of 8 mm Hg. Achieve central venous oxygen saturation (ScvO2) of 70%.* * Achieving a mixed venous oxygen saturation (SvO2) of 65% is an acceptable alternative.;复苏目标 1. CVP 8 -12mmHg，12-15mmHg if MV 2. MAP≧65mmHg 3. 尿量≧0.5ml/kg.h. 4. ScvO270%/SvO265% 复苏手段 1. 液体 2. 红细胞输注 3. 多巴酚丁胺;2012 SSC指南的初始复苏目标;2016 SSC指南 早期液体复苏;;;液体过负荷对机体同样有负面影响;;;液体复苏很重要;压力 VS. 容积指标指导液体复苏;对于感染性休克患者，无论是压力还是容积指标指导液体复苏，自主呼吸时间、住ICU时间和住院时间无明显差异 对于非感染导致的休克患者，容积指标指导复苏导致更长的机械通气时间、更长的住ICU时间和住院时间;心脏超声指导液体复苏;心脏超声指导液体复苏;心脏超声指导液体复苏;乳酸清除率;乳酸清除率;平均动脉压（MAP）;平均动脉压（MAP）;平均动脉压（MAP）;平均动脉压（MAP）;液体复苏很重要;;扩容效果不理想 全血的血浆增量效力少 ，血液动力学改善并不理想 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注 并发症危险性大 病原体传播：HCV、HBV、 HIV ;输血需慎重;晶体液与胶体液的区别;选择合???的液体是液体复苏成功的基础;复苏液体的指南建议;;SAFE研究白蛋白 vs NS:临床效果无差别;ALBIOS研究严重感染及感染性休克患者补充白蛋白不能改善预后;羟乙基淀粉不适合大量用于液体复苏;VISEP研究HES vs Ringer‘s：明显增加肾衰凝血障碍风险;6S：对HES在严重感染及感染性休克患者的安全性提出了严重的警告;CHEST：HES在重症患者液体复苏中的应用需慎重;天然胶体和人工胶体在重症均有其局限性;晶体液的发展历史;理想的晶体液;成分;钙、镁离子不可或缺;British Journal of Anaesthesia 2014,112 (6): 968–81 ;NS有更高的高氯性酸中毒;乳酸林格式液有更高的乳酸水平;醋酸缓冲体系平衡液更生理;理想晶体液应具有与细胞外液相似的电解质组分;常用晶体液对血清电解质维持的比较;全国23家大型医疗单位 25个顶级急症领域专家;钠钾镁钙葡萄糖注射液，新一代醋酸电解质平衡液;液体复苏的理想境界：个体化与规范化;