临床思维培养系列内科大查房培训课件.ppt

* 内科大查房 百年传承的无价之宝 简单又不简单的 某日 某男子诉头晕、恶心入院。 询问病史：30岁，发现近半年血压不明原因升高，最高可达160/90mmHg，未服药控制，伴乏力、肌痛、口渴。 查体：血压180/90mmHg，心率60bpm，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。肺、腹（-）。 下一步怎么办？ 要不要降压？ 出现血压明显升高但不伴严重临床表现及进行性靶器官损害，可以有血压明显升高造成的症状，如头痛、胸闷等。 不明原因时直接降压治疗会不会延误诊断呢？ 临床思维：先救命，再治病！ 当患者出现了危及生命的极危重症或者不处理即会出现不可挽回的后果时，必须优先处理当下情况。所谓先开枪，后瞄准。 高血压急症？高血压亚急症？ 原发性或继发性高血压患者在某些诱因下， 出现血压突然明显升高（一般大于 180/120mmHg）,伴有进行性心、脑、肾等靶 器官功能不全表现。 怎么降压？ 硝普钠？口服药物治疗？ 哪种药物？ 临床思维：药物治疗需综合考虑效果和不良反应。 药物治疗后，男子头晕症状缓解，无明显不适。 血压120/80mmHg。心率62bpm。要求出院带药继续治疗。 ACEI ARB Β受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 利尿剂 降压特点 降压缓慢 降压缓慢 起效迅速、强力 起效迅速、强力 起效缓慢、平稳 常用药物 卡托普利、依那普利 氯沙坦、缬沙坦 美托洛尔、阿替洛尔 硝苯地平、维拉帕米 氢氯噻嗪、吲达帕胺 不良反应 刺激性干咳 血管性水肿 无刺激性干咳，副作用很少 减慢心率 抑制心肌收缩 支气管痉挛 对心率的影响，面部潮红，下肢水肿等 影响电解质、血脂、血糖、尿酸代谢等 可以出院ma？ 诊断明确吗？治疗措施合理吗？病情平稳吗？ 能不能解释患者的全部病程？ 原发性还是继发性？ 临床思维：一切原发性高血压诊断前都要排除继发性高血压可能。 提示继发性高血压的线索？ 1.中重度血压升高的年轻患者； 2.症状、体征或实验室检查有怀疑线索： 高血压、低血钾？腹部血管杂音？水肿、贫血？ 3.药物联合治疗效果差； 4.恶性高血压等 病因学检查？ 查心：超声心动图 心电图 查肾：肾脏超声 肾功能 查脑：头颅CT 查内分泌:甲状腺 肾上腺 甲状旁腺 垂体 OSAHS：多导联睡眠呼吸监测 常规检查：血尿便 肝肾功能 电解质 临床思维：先无创再有创，先筛查再细化，先便宜再高价。 肾穿刺活检？ 头颅MRI? 有创：穿刺、造影、活检、胃肠镜、支气管镜等 检查 尿蛋白：可疑阳性。 电解质：血钾3.1mmol/L。 球状带 盐皮质激素： 醛固酮（典型代表） 束状带 糖皮质激素 网状带 性激素 髓质 肾上腺素 去甲肾上腺素 鉴别诊断 库欣综合征 向心性肥胖，满月脸， 水牛背 肌无力 皮肤薄，紫纹 高血压 易发生感染 鉴别诊断 嗜铬细胞瘤 各式各样的高血压 低血压 心脏表现 代谢紊乱 其他系统表现 鉴别诊断 原发性醛固酮增多症 高血压 低血钾、高尿钾 肾功能损害：尿蛋白、夜尿增多、肾功能减退 心脏受累 其他表现 卧立位醛固酮测定 血浆醛固酮/血浆肾素活性比值（ARR）? 库欣综合征：血浆皮质醇 血ACTH 地塞米松抑制试验 嗜铬细胞瘤：血、尿儿茶酚胺及代谢产物测定 患者卧立位血浆醛固酮、24h尿钾均明显升高 血浆醛固酮/肾素活性比值71.25（参考值0.9–28.9） 醛固酮：保钠、保水、排钾 低钾：肌无力、肢端麻木、心脏受累 肾损害：夜尿增多、尿蛋白、肾功能减退 手术治疗 药物：螺内酯 氨苯蝶啶 阿米洛利 对症降压 原发性醛固酮增多症 ----醛固酮瘤 思考 为什么不是肾性高血压呢？ 先有肾病后有高血压 水肿、尿蛋白、血肌酐升高、肾性贫血、肾性骨病等 2009.62A患者男，40岁。发现血压增高半年，最高达160/90mmHg，伴乏力、肌痛、口渴。吸烟20年。查体：血压170/90mmHg，肥胖，心脏不大，心率整，心率76bpm。双下肢不种。尿常规：尿蛋白（±），比重1.008，血钾3.1mmol/L。最可能的诊断是： A.原发性醛固酮增多症 B.原发性高血压 C.肾性高血压