安全评价申报表（装饰）.doc

建设工程施工安全评价自检评分汇总表 单位名称：汕头市潮阳第一建安总公司 资质等级： 一级 工程名称：广东联塑市政工程管道有限公司新厂2#车间工程 安全评价类别： B类 评价阶段： 装饰 总计得分（满分分值100分） 其中文明施工得分（满分分值100分） 项 目 名 称 及 分 值 安全管理（满分分值为10分） 文明施工（满分分值为20分） 脚手架（满分分值为10分） 基坑支护与模板工程(满分分值为10分) “三宝”、“四口”防护（满分分值为10分） 施工用电（满分分值为10分） 物料提升机与外用电梯（满分分值为10分） 塔吊（满分分值为10分) 起重吊装（满分分值为5分） 施工机具（满分分值为5分） 85.5 84 9.0 16.8 8.7 / 8.6 8.8 8.3 / / 3.9 自评意见: 本工程开工以来能按质按量顺利完成，严格按照各种规范、法规进行施工，无安全事故发生，在装饰阶段安全评价中安全及文明检查得分达到合格标准。 项目经理(签名): 单位质安负责人(签名)： (公 章) 年 月 日 监理（建设）单位检查意见: 项目总监或建设代表(签名): (公 章) 年 月 日 建设工程施工安全评价申报表 工 程 概 况 工程名称 广东联塑市政工程管道有限公司新厂2#车间工程 结构层数 结构型式 地上 5 层 地下 0 层 工程地点 龙江镇登东路东侧 建筑面积 工程造价 20149㎡ 947.003万元 建设单位 广东联塑市政工程管道有限公司 项目经理 姓 名 柯崇希 证书号 5103220454 施工总包单位 汕头市潮阳第一建安总公司 安全员 姓 名 郑建龙 证书号 C（2004）0012109 施工分包单位 / 施工 许可证号 1042006017 监理单位 佛山市吉盈建设监理有限公司 开工日期 竣工日期 2006年 5 2006年 12 施 工 单 位 自 评 阶段 检查日期 形象进度 检查得分 其中文明 施工得分 自评等级 装饰 2006.12.14 装饰 85.5 84 合格 阶段自评意见： 本工程严格按照JGJ-59-99安全文明施工规范进行施工，做到安全生产，预防第一，在装饰阶段安全评价中安全及文明检查得分达到合格标准。 单位质安负责人（签名）： （公章） 年 月 日 事 故 情 况 伤 亡 人 数 事 故 类 别 发生时间、简要经过和主要责任 安全生产无事故 经 济 损 失 事 故 等 级 评 价 机 构 意 见 阶 段 检查日期 形象进度 检查得分 其中文明 施工得分 评定等级 评价意见： 该工程项目在这个施工阶段（□认真 □能 □基本能 □未能）执行安全生产法规 标准；（□全面落实 □落实 □基本落实 □未能落实）施工现场安全管理措施；施工安全评价申请资料（□齐全 □基本齐全 □未能达到要求）；（□未有发现 □曾发生）重大安全事故。阶段施工安全评价为：（□优良 □合格 □不合格） 安监员： 检查组 评价机构 （公 章） 负责人： 负责人： 年 月 日 建 设 工 程 施 工 安 全 评 价 书 证书编号： 监督编号： 工程名称： 工程地点： 施工单位： 项目经理： 安全员： 佛山市顺德区建设局制 建设工程施工安全评价书 填 写 说 明 一、依据《佛山市顺德区建设工程施工安全评价管理办法》，建设工程项目完工后，由施工单位填写自评，向区质监站申报安全生产、文明施工情况全过程评价，填写本书。本书一式三份，一份存入监督档案、一份由施工单位保存，另一份由建设单位归入工程竣工验收备案文件。 二、第1页由施工单位填写；第2页由区质监站填写。