第三讲下肢骨折应用.doc

第三章　下肢骨折 　　下肢因走路和负重，需要高度的稳定性。两下肢应等长，若长度相差2厘米以上，就会影响走路，相差愈大，影响愈严重。因此，在治疗下肢骨折时应注意以下特点： 　　一、对复位的要求要高，轴线对位力争接近正常。因为成角畸形愈大，对关节活动，承重力线和肢体长度影响愈大。 　　二、固定时间较长，待骨愈合牢固后才开始负重，防止因过早负重发生畸形和再次骨折。 　　三、因股部肌肉较发达，收缩力强，股骨骨折在手法整复后，用石膏或小夹板固定，不易维持对位，需要持续牵引治疗。 第一节　股骨颈骨折 　　由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折，是老年常见的骨折之一。尤以老年女性较多。由于老年人股骨颈骨质疏松脆弱，且承受应力较大，所以只需很小的旋转外力，就能引起骨折。老年人的股骨颈骨折几乎全由间接暴力引起，主要为外旋暴力，如平地跌倒、下肢突然扭转等皆可引起骨折。少数青壮年的股骨颈骨折，则由强大的直接暴力致伤，如车辆撞击或高处坠落造成骨折，甚至同时有多发性损伤。 　　一、解剖特点 　　股骨颈长约5厘米，中段细，基底部粗。股骨颈与股骨干构成的角度叫颈干角或称内倾角，约为125°～130°。颈干角大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。股骨颈的长轴与股骨的冠状面形成的角度称为前倾角，正常为12°～15°，股骨头的血液供给有三个来源：①园韧带支：园韧带内小动脉，来自闭孔动脉，供应头内下小部分血运，又称内上骺动脉，在老年人此动脉逐渐退变而闭锁。②骨干滋养动脉升支，对股骨颈血液供给很少，仅及股骨颈基部。③关节囊支：来自旋股内、外侧动脉的分支，是主要血液供给来源。旋股内侧动脉来自股深动脉，在股骨颈基部关节囊滑膜反折处，分成三组血管进入股骨头，即骺外侧动脉、干骺端上侧动脉及干骺端下侧动脉分别由上下方距离股骨头边缘下0．5厘米处进入股骨头，在股骨头内互相交通，骺外侧动脉供应股骨头4／5～2／3区域血运（图3－52）。旋股外侧动脉也来自股深动脉，它的血供量少于旋股内侧动脉。旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底组成一个动脉环。旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素（图3－53）。所以股骨颈骨折，必须尽早解剖复位，良好的固定，才有可能从股骨颈基部重建骨内血液循环，使股骨头颈连接，恢复股骨头内血液供给，减少创伤后股骨头缺血性坏死的发生。 图3-52 股骨头的血液供应 图3-53股骨头的血液供应 1 小凹动脉　　　　　2 骺外侧动脉 3 干骺端上侧动脉　　4 干骺端下侧动脉 5、6 滋养动脉升支 　　 二、骨折类型及移位 　　股骨颈骨折大多数是外旋暴力所引起的螺旋形骨折或斜形骨折。随着受伤姿式，外力方向及程度不同，在X线投影上出现不同部位、角度和移位。股骨颈骨折可区分为四种类型，与治疗和预后有较密切的关系。 　　（一）按骨折两端的关系分为：外展型，股骨头外展，骨折上部嵌插，头与颈呈外展关系，侧位片股骨头无移位和旋转，又称嵌入型，最为稳定；中间型、X线正位片同外展型，而侧位片可见股骨头后倾，骨折线前方有裂隙，实为过渡到内收型的中间阶段；内收型，两骨折端完全错位，又称错位型。 　　（二）按骨折部位分为：①头下型，全部骨折面均位于头颈交界处，骨折近端不带颈部，此型较少见。②头颈型，骨折面的外上部分通过头下，而内下方带有部分颈内侧皮质，呈鸟嘴状，此型最多见。③经颈型，骨折面完全通过颈部，此型甚为少见，有人认为在老年病人中几乎不存在这种类型。④基底型，骨折面接近转子间线。头下型、头颈型、经颈型均系囊内骨折；基氏型系囊外骨折，因其血运好，愈合佳，与囊内骨折性质不同，故应列入股骨粗隆部骨折。 　　（三）Pauwels分类法：依骨折线与股骨干垂直线所成的角度分为：Ⅰ型，＜30°；Ⅱ型，30°～50°，＞50°。骨折线之倾斜度愈大，愈不稳定。小于30°，骨折面互相嵌压，位置稳定，易愈合；大于50°者，承受剪式应力较大，位置不稳，预后不佳。但此角度的测量应将骨折远端置于内旋位，消除前倾角之后，才能准确测量，故在复位前应用价值不大。 　　（四）Garden分类法：依错位程度分为：Ⅰ型，无错位；Ⅱ型，轻度错位；Ⅲ型，头外展，远端上移并轻度外旋；Ⅳ型，远端明显上移并外旋。 　　三、临床表现及诊断 　　（一）老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和走路，应首先想到股骨颈骨折的可能。 　　（二）体征方面有以下几种表现： 　　1．畸形：患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形（图3－54）。 图3-54股骨颈骨折伤肢的典型外旋畸形 　　2．疼痛：髋部除有自发疼痛外，活动患肢时疼痛较明显。在患肢足跟部或大粗隆叩打时，髋部也感疼痛。在腹股沟韧带中点的下方常有压痛。 　　3．肿胀：股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，又有关节囊和丰厚肌群的包围，因此，外观上局部不易看到肿胀。 　　4．功能障碍：移位骨折病人