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《华法林和阿司匹林的临床应用》ppt课件
华法林和阿司匹林的临床应用
一、华法林
作用机制一
华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶,阻止维生素K还原形式KH2的形成。
KH2通过对维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸残基的γ-羧化作用,使其具有生物活性,促进凝血因子结合于磷脂表面,加速凝血过程。
除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S 的羧化作用。
作用机制二
香豆素类药物抗凝作用能被低剂量的维生素K1拮抗。维生素K1在肝脏中的储积使维生素K环氧化物还原酶通过旁路起作用。应用大剂量的维生素K1治疗(通常5mg),通过启动维生素K环氧化物还原酶旁路,能在一周内引起华法林抵抗。
华法林的药物动力学及药代学
华法林是两种不同活性的消旋异构体R和S的混合物。
胃肠道吸收快,生物利用度高,口服90分钟后血浆浓度达高峰。
消旋华法林半衰期为36~42小时,与血浆蛋白(主要是白蛋白)结合,在肝脏中储积。
华法林几乎完全通过肝脏代谢,代谢产物具有微弱的抗凝作用;主要通过肾脏排除(很少部分进入胆汁),只有极少量以原形从尿排出,因此肾功能不全的病人不必调整华法令的剂量。
华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关,而剂量 - 效应关系在不同个体有很大差异,因此必须密切监测防止过量或剂量不足。
华法林的剂量和监测
华法林剂量分为起始量和维持量。理论上华法林起始剂量平均为每天5mg,治疗4~5天后INR≥2.0。
对华法林敏感的病人、老年人和出血高危病人,起始剂量应4~5mg/d。
根据华法林使用的不同剂量,一般治疗后2~7天出现抗凝疗效。
根据华法林使用的不同剂量,一般治疗后2~7天出现抗凝疗效。
如需快速抗凝,可同时给予肝素≥4天,INR达到目标范围后2天停用肝素。
通常不需要使用负荷剂量的华法林。
华法林治疗开始阶段应每天监测INR,直到INR连续两天在目标范围内 ,然后每周监测2~3次共1~2周,稳定后监测次数逐渐减少至4周一次。
调整剂量时需重新监测。由于饮食、药物、酒精、顺应性差等因素影响,华法林剂量-反应有时会出现很大波动。
华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内。INR高于目标上限时出血危险性急剧增加,INR低于2.0时栓塞危险性增加。
并发症——出血
服用华法林患者的出血风险与抗凝强度有关,还与患者是否为初始用药还是长期抗凝和是否监测凝血有关。
轻微出血:鼻出血、牙龈出血、皮肤粘膜瘀斑、月经过多等
严重出血:肉眼血尿、消化道出血,最严重的可发生颅内出血。
出血
引起出血的主要危险因素
同时服用抗血小板药物
同时存在肝肾功能不全
以前发生过脑卒中或消化道出血
年龄大于65岁
华法林的临床应用
预防和治疗静脉血栓栓塞症
心腔内血栓形成
出血性脑卒中后的治疗
急性心肌梗死
心脏瓣膜病
非瓣膜病心房颤动
其他:窦性心率的二尖瓣狭窄、一次或多次发生体循环栓塞。。
二、阿司匹林
作用机制
抑制血小板聚集,防止血栓形成
血小板
花生四烯酸
激活
阿司匹林
抑制
环氧化酶(cox-1)
前列腺素G2-PGG2 前列腺素H2-PGH2
PGE2 、 PGI2 、 TXA2(血栓素A2)
血小板聚集
阿司匹林抑制cox-1使PGI2 、 TXA2等不能生成,从而抑制血小板聚集
这是一种不可逆反应,因此血小板被阿司匹林抑制后其聚集功能不能恢复,直到新生血小板进入血循环。
血小板寿命9~10天,每天更新10%,所以服用阿司匹林后直到停药后5天,血小板才能恢复其止血作用。
药动学
非肠溶阿司匹林在胃和小肠上段快速吸收,服用后30~40分钟达血浆峰值,1h后出现抑制血小板聚集作用,生物利用度为40~50%。
肠溶片在服用3~4h后达血浆峰值,如需达速效可嚼碎服用。
阿司匹林的血浆半衰期是15~20分钟。
规范使用-选择最佳剂量100mg
小剂量阿司匹林发挥最大效应
75mg/天
75-150mg/天
160-325mg/天
500-1500mg/天
严重血管事件降低(%)
Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71-86
适应证
急性心肌梗塞
心肌梗塞后的二级预防
心绞痛
冠状动脉血运重建手术 (PTCA,冠状动脉旁路手术,冠状动脉内支架术)
TIA、中风后的二级预防
中风后的即刻治疗
禁忌症
出血性疾病(血友病、血小板无力症、血小板减少性紫癜)
尿毒症
胃溃疡
不良反应
1.消化系统:恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛、胃肠道出血。
2.血液系统:凝血酶原减少、出血倾向增加、贫血、血小板减少、粒细胞减少。
3.中枢神经系统:可逆性耳鸣、听力下降、头晕头痛、精神障碍。
4.肝功能损害:大多为可逆性。
5.呼吸系统:哮喘、肺水肿、鼻息肉。
6
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