下胫腓联合损伤课件_4.ppt

特殊类型的治疗 对于不明确的下胫腓损伤，术中应该检查其稳定性。 下胫腓联合的弹性固定 必要时的翻修手术 必要是的翻修手术 下胫腓联合分离，腓骨骨折不愈合，内固定断裂，行二次手术翻修。 引自：Distal Fibula Malunions,J Am Acad Orthop Surg,2009,17:220-230 物理检查 踝关节周围有严重的疼痛、红肿以及出现瘀斑，不能负重。 腓骨位移实验：前后推动腓骨远端时活动度较健侧增大，并引起下胫腓联合处疼痛为阳性。 外旋实验：由Boytim提出，患者取坐位，膝关节屈曲90度，踝关节取中立位，被动外旋足踝部，下胫腓联合或骨间膜处疼痛为阳性。 外旋实验 Cotton实验：阳性表现为距骨有内外方向的过度活动。 挤压实验：由Hopkinson提出，检查时挤压小腿中部，下胫腓联合处疼痛为阳性。 物理检查 挤压实验 踝关节前后位X线检查 下胫腓重叠 <10mm异常-提示下胫腓联合损伤 下胫腓间隙 >5mm异常-提示下胫腓联合损伤 距骨倾斜 >2mm考虑异常 确证困难时可与健侧比较。 踝穴位X片 摄片时：踝关节相对于底片内旋10度。 引自：Goergen JBJS 1977 异常情况： 1.内侧关节间隙增宽 2.下胫腓重叠： <1mm 3.距小腿角： <8或>15度 踝穴位X片 确证困难时可与健侧比较。 距小腿角的定义 胫骨关节面与胫骨轴线的夹角 距小腿角=两角之差 评价外踝有无短缩的指 标，正常值介于8—15度之间。 踝关节正真轴线与胫骨关节面的夹角 外翻应力位X光片 虽然在外翻应力位显示踝关节内侧间隙增宽，但下胫腓联合往往是稳定的。 单纯下胫腓联合分离存在隐匿性 旋前-外旋应力正位X光片 旋前-外旋应力位显示分离明显 旋前-外旋应力正位X光片 踝穴位判断腓骨长度有无变化的指标 1. 关节间隙等距离。 2. 踝关节的Shenton线完整。 3. 距骨外侧与腓骨远端弧线未中断。 关节造影 关节造影显示造影剂向下胫腓间隙扩散，提示下胫腓联合损伤。 MRI检查 下胫腓前 韧带撕裂 下胫腓前 韧带撕裂 下胫腓前韧带断裂 下胫腓间隙水肿 MRI检查 MRI检查 下胫腓前 韧带损伤 下胫腓后 韧带损伤 冠状位质子加权像显示骨间膜区域水肿和液体样信号，同时注意距骨内侧穹窿的骨软骨损伤。 MRI检查 轴位T2加权像显示下胫腓前韧带完全撕裂。 MRI检查 A. 轴位T1-W关节造影压脂像显示：下胫腓前韧带弥漫性增厚（慢性损伤），腓骨附着点部分撕裂。 B.轴位T1-W关节造影显示：下胫腓前韧带腓骨止点断裂。 关节造影MRI检查 A.下胫腓前韧带断裂，下胫腓后韧带部分断裂 B.跟腓韧带完全断裂 C.跟腓韧带完全断裂和下胫腓后韧带部分断裂 关节造影MRI检查 下胫腓联合损伤的特殊类型 Maisonneuve骨折：腓骨上1/3段骨折合并下胫腓联合损伤均极易被漏诊。体格检查和拍片时应包含腓骨全长。 Volkmann骨折：是后踝骨折的一个类型，下胫腓后韧带胫骨附着点撕脱骨折 下胫腓联合损伤的特殊类型 Tillaux-Chaput骨折：下胫腓前韧带胫骨附着点撕脱骨折。 下胫腓联合损伤的特殊类型 Wagstaffe-Le Fort骨折：下胫腓前韧带腓骨附着点撕脱骨折。 无移位，无骨折 可考虑石膏固定六周 手术治疗，螺钉固定 有明显移位 手术治疗，螺钉固定。 下胫腓联合损伤的治疗 下胫腓固定的适应症： 1.有三角韧带损伤或内踝不能牢固固定，Boden等的观点最有影响力，即腓骨骨折在踝关节水平间隙上方3.0—4.5cm以上才需要固定。 2.术中在固定内外踝骨折后，应力下摄片显示下胫腓不稳定者。 3.陈旧的下胫腓脱位。 4.Msisonneuve骨折。 内外踝均能解剖复位并牢固固定者，一般认为无需进行固定。 复 位 固定下胫腓联合时踝关节取最大背屈位。 透视下钳夹复位下胫腓联合，内旋腓骨并向胫骨挤压。 如果复位困难，可做踝关节内侧切开，清理内侧间隙后再复位。 下胫腓联合损伤的治疗 准确复位是治疗成功的关键 下胫腓联合损伤的治疗 侧位判断腓骨完全复位 正位片观察复位情况 固 定 1或2枚3.5或4.5 mm皮质骨螺钉。 平行于关节面上方1.5—2.0cm，由腓骨后外方向胫骨前内方，穿3层皮质固定。 螺钉不加垫片。 下胫腓联合损伤的治疗 前 内 下胫腓联合损伤治疗存在的争议 内固定螺钉的数量 一个VS两个 3.5mm螺钉VS4.5mm螺钉 内固定的皮质数目 三层皮质VS四层皮质 内固定时踝关节的位置