《胎膜早破指南》ppt课件.ppt

未足月PROM的患者应该使用抗生素吗？ 两项大规模多中心的临床试验足以评价此设置中辅助抗生素的效用。美国国家儿童健康与人类发展研究院，母胎医学研究机构( NICHD-MFMU) 研究网络发现在24-32孕周开始时先采用静脉滴注治疗（48小时）联合用氨苄青霉素加红霉素，随后给予阿莫西林和肠溶红霉素口服限时治疗（5天），降低了绒毛膜羊膜炎的可能性和分娩推延长达3周，同时减少了新生儿发生一个或多个严重患病率的风险（解释为死亡、RDS、早期败血症、严重脑室出血或严重的坏死性小肠结肠炎）。此外，治疗可能减少新生儿独特的与孕周相关疾病的患病率，包括RDS、3-4期的坏死性小肠结肠炎、动脉导管未闭和慢性肺部疾病。新生儿败血症和肺炎在非B族链球菌携带者而应用抗生素组的患者并不常见。（两个研究组的B族链球菌携带者均接受氨苄西林治疗一周并在临产期间重复）。 未足月PROM的患者应该使用抗生素吗？ 第二个大规模的多中心试验研究了口服抗生素治疗孕37周前的未足月PROM患者，采用红霉素、阿莫西林克拉维酸钾，或两者联合使用持续10天，发现口服红霉素治疗：1）仅短暂地延长孕周（不超过7天），2）减少了对缩宫素的需求，3）降低了血培养的阳性率，但并不改善结局指标（超声下一个或多个脏器病危、慢性肺部疾病或主要脑部异常的结果）。口服阿莫西林克拉维酸钾可减少7天内的分娩并降低对缩宫素应用的需求，但与坏死性小肠结肠炎风险升高相关（1.9% 对比0.5%,P=.001）并且不能防止其他新生儿患病率的发生。该研究发现口服阿莫西林克拉维酸甲增加坏死性小肠结肠炎，与NICHD-MFMU试验发现的在高危人群中应用阿莫新林-红霉素治疗，降低了2或3期坏死性小肠结肠炎的结果不一致，回顾至今文献关于广谱抗菌素治疗增加风险没有揭示一个一致的模式。近期几个研究试图确定未足月PROM后较短时期应用抗生素治疗是否足够，但是这些研究的样本例数和力度都不足以证明对新生儿患病率具有同等的有效性。 未足月PROM的患者应该使用抗生素吗？ 基于已有的信息，对远离足月的未足月PROM患者在期待治疗中，应用氨苄西林或阿莫西林和红霉素进行肠外和口服的7天一个疗程治疗是推荐用于延长孕周，并减少感染和与孕龄相关的新生儿患病率。联合应用口服红霉素和超广谱氨苄西林-克拉维酸治疗接近足月的妇女似乎并无效果且存在一定的弊端，故不推荐。为了延长时间而应用抗生素必须与针对足月或未足月患者预防B族链球菌感染已确认的方案相区别。在远离足月的未足月PROM患者的期待治疗过程中，预防性抗生素疗法将相应的治疗B族链球菌的感染。然而，当PROM妇女的胎儿已具有生存能力时，不论患者是已确定为B族链球菌携带者或在细菌培养结果出来之前分娩者，不管早期进行治疗的情况，均应该接受产时预防性治疗以防止垂直传播。 未足月PROM可以采用家庭护理治疗吗？ 一般情况下，未足月PROM后的妇女，一旦胎儿具有生存能力，则有指征住院卧床休息和放松盆腔。必须认识到破膜后等待时间往往是短暂的，宫腔内和胎儿感染可能突然出现及胎儿是处于脐带受压的风险，一旦胎儿可能有限的生存能力已具备时，推荐对母亲和胎儿继续监测。 未足月PROM可以采用家庭护理治疗吗？ 对未足月PROM且胎儿已具备生存能力的妇女，在家中进行期待治疗的安全性尚未得到肯定。一项关于未足月PROM妇女出院后的临床试验显示相当少的患者适合于出院后到家庭治疗。349例妇女中仅仅有67例（18%）在72小时后（宫颈分泌物培养阴性和无明显临产表现、宫腔感染或胎儿受损)适合产前家庭治疗。在延长时间或羊膜腔内感染的发生率，可变减速或剖宫产方面没有明显的差异。这项研究的婴儿结局相似，但用于确定这些结局差异的力度是低的。尽管产前出院可能在降低卫生保健费用上是诱人的，但更重要的是要确保这种处理将不会伴随与围产期患病率和死亡率有关的风险和费用增加。任何来自于产前出院治疗而节约的费用很快会随着在新生儿重症监护室停留时间的稍微增加而迅速失去。 应该如何治疗未足月PROM和宫颈环扎术的患者? 尚没有前瞻性研究可用于指导未足月PROM伴宫颈环扎在位妇女的保健。回顾性研究发现PROM后拆除环扎缝线和那些没有宫颈环扎术的PROM妇女妊娠结局相似。未足月PROM后保留环扎线的妇女伴随有母体感染患病率升高的倾向，有一个评价中显示具有统计学意义，而且仅有短暂的妊娠期延长。一项研究发现PROM后当保留环扎缝线时，婴儿死亡率和与败血症相关的死亡率升高。一个研究通过对比两个机构的不同实践中发现保留宫颈环扎术缝线者有显著的妊娠期延长，然而，这也可能反映了这两个机构的就诊人群或实践的差异。因为现有的研究规模较小且非随机，最佳的宫颈缝线拆除时间未能确定。然而，在PROM后保留环扎缝线对改善新生儿结局方面尚无对照研究。对短期保留环扎的缝线直到完成产