再次冠状动脉重建治疗颜红兵课件.ppt

首都医科大学附属北京安贞医院 北京市心肺血管疾病研究所 颜红兵 再次冠状动脉重建治疗: 我们必须面对的问题！ 冠状动脉重建术的历史 1967年首例CABG 目前全世界每年完成80万例以上CABG 1977年首例PCI 1990年PCI例数已经超过CABG 2007年全世界完成了250万例次以上PCI，至少共置入350万个支架 冠状动脉重建术的发展 CABG领域 -引入了动脉桥避免静脉桥血管早期发生动脉粥样硬化 -不停跳技术降低了与阻断主动脉和体外循环相关并发症 -已经开发出微创开胸技术 -引入了手术机器人 PCI领域 -冠脉支架的引入可以获得更大管腔和更平滑的管腔表面，减少血管发生急性闭塞和再狭窄导致的长期通畅性差 -去斑块技术提高了支架在钙化血管应用的可能性 -开发去血栓和抗血栓装置应用于含血栓血管PCI -直接PCI已经成为急性心肌梗死可供选择的治疗 -应用血管内超声和生理学技术施行血管内导引PCI PCI的应用已经从单支局限性病变扩展到更加复杂性病变和患者 荟萃分析13项比较PCI 与CABG在多支血管冠 状动脉重建术应用 JACC 2003;41:1293 PCI的应用已经从单支局限性病变扩展到更加复杂性病变和患者 荟萃分析13项比较PCI 与CABG在多支血管冠 状动脉重建术应用 JACC 2003;41:1293 面临的挑战 BMS代替球囊成形术，DES替代BMS 杂交手术 最新的证据（ N Engl J Med 2009;360:961） 再次PCI：面临的问题 马德里San Carlos 临床医院85年-09年完成22426例次PCI Am Coll Cardiol 2009;54:903 1108家医院 315241次PCI 全因30天再次入院率：14.6% 全因30天死亡率：1% 再次CABG：面临的问题 Circulation. 2006;114[suppl I]:I-454–I-460. 再次PCI或CABG：面临的问题 03-04年纽约州注册登记CABG（7437例）或 PCI（9963例）后18个月再次冠状动脉重建率 多次冠脉重建可能性大大增高的原因 人口老龄化→心血管疾病患者数量↑ 首次血管重建术时的年龄会影响将来接受再次血管重建术的可能性 过去20年冠脉重建术技术的可行性不断提高→手术量扩大 对罪犯病变的不完全血管重建 PCI患者例数↑ ，再次血管重建术治疗再狭窄绝对数↑ 年龄的影响 Circulation. 2006;114[suppl I]:I-454–I-460. 心血管危险因素、动脉粥样硬化与再次冠状动脉重建术 PCI已普及，应用最多的血管重建术，处理CAD最实用方法 往往忽视了动脉粥样硬化复杂性，导致错误评估血管重建术对患者预后的影响 潜在错觉：在3支血管病变患者仅对2支血管实施血管重建术因而可将心血管风险降低到与单支血管病变患者一样的水平 需多次施行PCI患者背景相似 -全身:表现为较高心脏外并发症发生率，例如肾功能不全和卒中 -心脏水平，表现为多次发生心肌梗死和左心室射血分数低值 首次血管重建术长期结果不良可能是由于在广泛弥漫性动脉粥样硬化不能获得良好结果所致 -小直径血管和血管钙化同时是心血管危险因素，也是支架膨胀良好和外科桥血管吻合口功能良好的重要决定因素 心血管危险因素、动脉粥样硬化与再次冠状动脉重建术 Circulation. 2006;114[suppl I]:I-454–I-460. 既往CABG患者的再次血管重建术 既往CABG是施行再次血管重建术时常常遇到的问题，这主要见于CABG术后11～20年期间 往往采用PCI治疗 (Brener SJ. Euro H J (2006) 27, 413–418) 既往CABG患者的再次血管重建术 回顾性研究证实，与首次血管重建术相比，这两种方法风险明显增高。与首次多支血管重建术相比，接受再次血管重建术患者5年死亡率增加1倍，无论是PCI（25% vs. 16%）还是CABG（21% vs. 14%） 来自美国Cleveland Clinic的资料，多支血管首次血管重建治疗（CABG和PCI，细线）和再次血管重建治 疗（re-CABG和re-PCI，粗线）后PCI和CABG患者未校正的生存曲线 既往CABG患者的再次血管重建术 再次CABG本身是一个危险预测因素 Euro J Cardio-thoracic Surg 14 (1998) 480–487 既往CABG患者的再次血管重建术 既往CABG患者决定再次血管重建术的方式可能受一些解剖和临床因素的影响 -在功能性桥血管少、慢性阻塞性病变多和左心室收缩功能差的高危患者，CABG优先于PCI -左乳内动脉桥通畅和冠状动脉解剖适合的患者，优选PCI