城乡居民健康档案管理服务规范（new）.ppt

健康体检表 见表：姓名： 编号□□□-□□□□□ 体检日期年 月 日责任医生内 容检 查 项 目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体 温℃脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 □老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 □ 健康体检表 生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟　　　2已戒烟　　　 3吸烟 　 □日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天□ 日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁□ 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 □饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他 □/□/□/□ 健康体检表 职业病危害因素接触史1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 健康体检表 脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生□□□视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□ 表未完 4．脏器功能 视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。 听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。 运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。 健康体检表 健康体检表 5．查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。 足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。 乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。 健康体检表 5.查体 妇科：外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。 阴道 记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。 宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。 宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。 附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。 健康体检表 6．辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。 空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。 尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写