早期目标导向型镇静.ppt

对于艾贝宁的不良反应处理，主要为低血压以及心动过缓，主要处理办法为。。。 * 启 示 镇静镇痛策略 疼痛 躁动 谵妄 常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静 建议镇静治疗前优先镇痛 推荐采用多种方法促进患者睡眠 对于接受机械通气的成年ICU患者 推荐 推荐采用多学科的ICU团队策略 目标导向镇静(EGDS)本质是“规范管理的浅镇静”。 早期目标导向型镇静, 理论基础 浅镇静是理想的 平均通气时间通常为 5-7 天 机械通气早期普遍是进行深镇静 79 % 患者在机械通气一开始就深镇静 50 % 患者在镇静4天后仍然深镇静 之前的镇静研究忽视了通气开始后的前48~72小时内的镇静管理  早期目标导向镇静关键因素 整合下列方案是可行的: 早期使用镇静药物干预治疗 有效镇痛 使用右美托咪定作为主要镇静药物 浅镇静目标：RASS评分 -2 到 +1. 避免和最小化使用苯二氮卓类药物 镇静同时可唤醒 兼有镇痛 抗焦虑作用 无蓄积 无呼吸抑制 血流动力学稳定 不引起恶心 呕吐和便秘 ICU理想镇静剂应有的特性 如何选择镇静药物 ICU常用镇静药物 咪达唑仑 丙泊酚 右美托咪定 具有显著的镇静、催眠、肌松、抗焦虑、抗惊厥作用,效价是安定的1.5－2倍。 肌注吸收迅速完全，10－15min起效，30－45min达高峰。静脉给药约2min起效，T1/21.5-2.5h。 ICU镇静推荐剂量:首剂0.03-0.2mg/kg iv（首剂不宜超过5mg），维持0.04-0.2mg/kg/h。 咪达唑仑 快速短效的静脉全麻药物，起效快、时效短、苏醒快、无蓄积。 低剂量产生镇静遗忘作用。 长期高剂量静注可导致高甘油三酯血症、低血压、心动过缓、胰酶升高。严重者引起小儿乳酸性酸中毒和成人心博停止。 静注后约30sec起效，间断注射每4－5min需追加一次。 T1/20.5-1h。 丙泊酚 高选择性 α2 : α1=1620 :1 起效快 分布半衰期6 min，消除半衰期2hr 可唤醒 作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性 无呼吸抑制 抗交感 激动脑桥和延髓的α2受体，抑制NE的释放 有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制 镇静、镇痛 激动中枢蓝斑α2受体，产生镇静作用 激动脊髓及脊髓、外周的α2受体的亚型而产生镇痛作用 α2受体激动剂 -右美托咪定 ?2 受体激动剂与拟GABA药区别 自然非动眼睡眠；唤醒系统功能存在 右美托咪定 作用于蓝斑核 咪达唑仑、异丙酚 激动?2 受体 作用于下丘脑 激动 γ-氨基丁酸 （GABA) 受体 非自然睡眠 与丙泊酚及咪达唑仑相比， 右美托咪定获得浅镇静的比例更高 右美托咪定获得浅镇静的比例比丙泊酚高13%，比咪达唑仑高8% 随机双盲多中心试验；受试对象：需接受超过24小时浅镇静的机械通气患者；药物剂量：右美托咪定:0.2-1.4μg/kg/h，咪达唑仑：0.03-0.2mg/kg/h，丙泊酚：0.3-4.0mg/kg/hMIDEX组：9个欧洲国家44个中心，n（右美托咪定）=249名患者，n（咪达唑仑）=251名患者；PRODEX组：6个欧洲国家33个中心，n（右美托咪定）=251名患者，n（丙泊酚）=247名患者 Jakob S.M., Ruokonen E., Grounds R.M. et al. JAMA. 2012,307(11):1151-1160 右美托咪定为基础药物的EGDS， 可缩短机械通气时间、住院时间 右美托咪定较咪达唑仑，机械通气时间缩短1.9天，住院时间缩短1.7天 多中心、前瞻性、双盲、随机、对照研究，全球5个国家共68个医学中心375例，机械通气＞24h患者 Riker RR et al. JAMA, 2009,301(5):489-99. 右美托咪定为基础药物的EGDS 可减少丙泊酚、咪达唑仑及芬太尼的用量 丙泊酚用量 咪达唑仑用量 芬太尼用量 与传统镇静策略相比，以右美为主导的早期目标导向镇静， 咪达唑仑用量减少0.24mg，丙泊酚用量减少23.66mg，芬太尼用量减少8.05μg 一项6个中心进行的多中心随机对照研究，内科患者（23人），呼吸窘迫患者（14人），心功能衰竭（8人）； 随机分两组：右美托咪定组（n=21，0-1.5μg/kg/h)，标准镇静组（n=16，丙泊酚为主要镇静药） Shehabi Y，et al. Crit Care Med,2013,41(8):1983-1991 右美托咪定为基础药物的EGDS 可降低谵妄发生率，减少谵妄发生天数 谵妄发生率 无谵妄天数 Riker RR et al. JAMA, 2009,301(5):489-99. 与咪达唑仑组相比，艾贝宁