缺血性卒中分型诊断治疗预防ppt课件.ppt

早期再通中基于分型的特殊问题 经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外，整体获益 目前可供分析的资料罕见 早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是动脉粥样硬化闭塞穿支，还是真正的小/微血管病变 值得挑战和将来关注的问题：随着现代影像学发展，如斯坦福大学的高分辨率MR从主动脉弓到颅内的快速扫描模块 B. CISS中的小/微血管病变是否溶栓？ 在时间窗内，符合溶栓指针者，启动溶栓，而不必考虑 是否真正的微/小血管病！ 早期再通中基于分型的特殊问题 动脉-动脉栓塞；动脉粥样硬化闭塞穿支：溶栓！ 低灌注：？ 栓子清除障碍（传统分水岭梗死）：？ 原位血栓?：溶栓！ C. CISS中动脉粥样硬化性脑梗死的溶栓问题 1) 在时间窗内，符合前述溶栓治疗者，启动溶栓，不必考 虑其病因或发病机制分型。 2) 非溶栓者，对低灌注和栓子清除障碍者，可探索早期血 管内成形/支架术的应用。 2 早期抗血小板治疗 ---- 1) 阿司匹林 早期使用阿司匹林是除溶栓外唯一具有循证医学A级证据的治疗措施 1997年IST研究（325mg/d)，CAST研究(160mg/d) 入选对象：所有急性缺血性卒中，包括心源性脑梗死 主要效益：减少早期复发和死亡风险（虽然其纯效益不够理想），而不是降低残疾和改善神经功能。 溶栓前使用阿司匹林是溶栓后sICH的可能危险因素 非溶栓的所有急性缺血性卒中，应将尽早使用阿司匹林 （160-325mg/d）视为抗血小板药物的基石。溶栓者， 应在溶栓后24h开始使用。 2 早期抗血小板治疗 ---- 2)氯吡格雷单用 正式研究:Clopidogrel of loading dosage to treat acute ischaemic stroke in China（CLASS-CHINA）：ISRCT入选标准：修订为动脉粥样硬化性脑梗死 08-2-28启动 在获得进一步证据前，除非研究，对所有急性缺血性卒 中目前不推荐用氯吡格雷单用代替阿司匹林，即使是动 脉粥样硬化性脑梗死。 2 早期抗血小板治疗----  3)氯吡格雷+阿司匹林联合应用 在缺血性卒中研究领域的初步证据，FASTER和LOAD预研究、CARESS研究、MATCH及其亚组分析的提示 急性冠脉综合症/AMI的确凿证据：动脉粥样硬化事件 提示作为动脉粥样硬化性脑梗死中的动脉-动脉栓塞和栓子清除障碍，氯吡格雷+阿司匹林联合用药有潜在益处 对动脉粥样硬化性脑梗死中明确为动脉-动脉栓塞和栓子 清除障碍机制者，且非严重神经功能障碍和出血转换者， 可以考虑氯吡格雷和阿司匹林的联合应用（7天后单用）， 推荐开展相应的临床研究，以获得充足的证据。 3 早期抗凝治疗 ---- AHA2007推荐意见(（III，A） 不推荐对急性缺血性卒中使用抗凝，以预防早期复发、防止恶化或改善预后。如果额外的证据表明超早期抗凝治疗心源性栓塞或大动脉粥样硬化性脑梗死有效，这个推荐可能改变。 不推荐用抗凝代替溶栓。 对中度和严重缺血性卒中，不推荐抗凝，因为增加严重ICH并发症（III, A). 对不溶栓的动脉粥样硬化性脑梗死，且非严重神经功能障 碍和出血转换者，可以进一步开展超早期抗凝的的临床研 究。对心源性栓塞，目前不推荐早期抗凝。 4 早期他汀治疗 目前尚缺乏急性缺血性卒中使用他汀的充分证据 小规模临床及动物实验提示急性缺血性卒中他汀获益 有研究提示急性缺血性卒中中断他汀可能有害 从稳定斑块的角度，以及大量冠心病的临床研究，提示早期强化他汀对动脉粥样硬化性脑梗死的动脉-动脉栓塞及栓子清除障碍者可能更多获益 推荐对急性缺血性卒中早期使用他汀开展临床研究；对动脉粥样硬化 性脑梗死，特别是动脉-动脉栓塞、栓子清除障碍型或其他伴易损斑块 证据的动脉粥样硬化性脑梗死，建议尽早使用强化他汀。其他非心源 性脑梗死，尽早按照二级预防策略开始使用他汀。 5 扩容/血浆稀释、诱导高血压治疗 对非溶栓的低血流动力机制（低灌注、栓子清除障碍）型 脑梗死，在心脏情况允许的条件下，并排除严重梗死相关 的脑水肿，可考虑早期扩容、药物诱导高血压的治疗，特 别是低血压和正常血压者，推荐开展相应的临床研究。 急性缺血性卒中合并血压增高者的早期干预总体上应该遵循 目前指南的建议。对于低灌注、栓子清除障碍型脑梗死更不 宜降压。开展急性缺血性卒中的降压临床研究，应建立在发 病机制分型的基础上。 6 早期高血压的干预 但是CHHIPS包含脑出血和脑梗死 脑梗死和脑出血是截然不同的疾病， 脑梗死本身的高度异质性是CISS