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心肺脑复苏 复苏伦理学问题 伦理学原则 临终遗嘱和生存意愿 病人自决权法令——1991 决策代理人 伦理委员会 无效原则——生存期和生存质量 不开始CPR标准 病人有DNAR 不可逆死亡体征：尸僵、断头或尸斑 预测不能得到生理性益处 院内复苏的伦理学问题 治疗分级 积极的紧急复苏 重症监护和长期声明支持 一般治疗 一般护理 终末期治疗 撤销生命支持 医生和病人家属一致认为治疗目标不能实现 脑死亡 所有决定的制定都开始于医生依据对病情的深入判断所提出的建议。病人和他们的代理人有权根据他们相关的利益、风险和经费负担情况，选择合适的意见。…病人也不能要求医生提供那些违背他们自身伦理原则的治疗。 … 对不可治愈疾病的晚期病人应当保证他们治疗的舒适性和尊严，逐渐增加麻醉剂和镇痛剂，甚至可以缩短患者的生命。 死亡 临床死亡 标志——呼吸心搏停止 特点——可逆 生物学死亡 标志——脑死亡 特点——不可逆 临床死亡向生物学死亡发展 心跳骤停 1975年，世界卫生组织： 发病或受伤后24小时内心脏停搏，即为心跳骤停。 1980年，美国心脏病协会： 冠心病发病后1小时内心脏停搏，即为心脏骤停。 Cecil 内科学第十六版则规定： 任何心脏病患者或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心跳骤停。 心脏骤停后的机体变化 血流停滞 氧游离基清除障碍 内皮细胞损伤、血栓形成 红细胞变形、血小板、粒细胞凝聚、纤维蛋白原凝聚 脑灌注功能丧失 在灌注时的钙离子反常 正常时细胞内外的钙离子浓度比是1：10000，无氧缺血时，细胞内外的钙离子浓度比变为10：1 激活磷脂酶A2 膜磷脂降解，细胞膜完整性破坏 产生花生四烯酸等生物活性物质 使血小板激活 干扰很多酶的功能，破坏内环境稳定 游离钙使脑血管痉挛 再灌注时的氧反常 各脏器对无氧缺血的耐受能力 大脑-----4-6分钟 小脑-----10-15分钟 延髓-----20-25分钟 心肌和肾小管细胞----30分钟 肝细胞-----1-2小时 肺组织-----大于2小时 无氧缺血时脑细胞损伤的进程 脑循环中断： 10秒—— 脑氧储备耗尽 20-30秒—— 脑电活动消失 4分钟 ——脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止 5分钟——脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止 4-6分钟——脑神经元发生不可逆的病理改变 6小时—— 脑组织均匀性溶解 定义 心肺脑复苏(CPCR):是研究心跳呼吸骤停后，由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制及其阻断并逆转其发展过程的方法 目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度,并尽快恢复自主呼吸和循环功能。 复苏发展简史 1947年美国Claud Beek首次报道电击除颤成功 1958年美国Peter Safar发明口对口人工呼吸 1960年William Kouwenhoven发表心脏按压文章 1985年7月由CPR变为CPCR 复苏发展简史 圣经中有Elisha用口对口人工呼吸抢救Shunammite儿子的描述（公元前1300年） 《金匮要略》（公元2世纪）： “……徐徐抱解，一人以手按胸上数动之，一人摩锊臂胫屈伸之，若已僵，但渐渐强屈之……。如此一炊顷，气从口出，呼吸眼开……” 心跳骤停的常见病因 心跳骤停的心电图分型 心室颤动 在临床一般死亡中占30%，在猝死中占90%。 心脏电?机械分离 常是心脏处于“极度泵衰竭”状态，心脏已无收缩能力 心室停搏（伴或不伴心房静止） 心肌完全失去电活动能力,心电图上表现为一条直线 心肺复苏术BLS 与 ALS BLS vs ALS BLS A 气道(Airway) B 呼吸(Breathing) C 循环(Circulation) D 除颤(Defibrillation) 基础生命支持—BLS 内容 迅速识别和处理心肌梗死和中风，防止呼吸心脏骤停 呼吸骤停时进行人工呼吸 呼吸心脏骤停时进行胸外挤压和人工呼吸 对发生室颤或室速的病人进行自动体外电除颤 识别并接触异物气道阻塞（FBAO) BLS的三个重要环节 早期呼救 成人（8岁）：先打电话 例外：溺水 伴有创伤的心跳呼吸骤停 药物过量 婴儿（1岁）和儿童（1-8岁）：快打电话 例外：已知有高危心律失常可能的儿童发生的心脏骤停 早期CPR 早期除颤：AED及PAD的使用 BLS指征 呼吸骤停 溺水 脑卒中 FBAO 烟雾吸入 药物过量 触电 心肌梗死 雷击 评估意识及呼救 判断现场安全性 判断意识：轻摇病人肩部，高声问： “喂，你怎么啦？” 如认识，可直呼其名 呼救EMS系统：地点、呼救电话、事件、人数、伤员情况、正在进行的急救措施 气道 复苏体位 适用于心跳呼吸停止病人。将病人放置于仰卧位，使病人头、颈、躯干平直