临床科室院感管理质量考核评分标准规范.docVIP

皋兰县人民医院科室院感管理质量考核评分标准 受检科室： 时间： 总分： 项目 检 查 标 准 分值 考 核 细 则 扣分 组织管理 1. 组织与制度建设： 5分 查看资料，组织、制度、职责不健全每项扣1分；培训少一人次扣0.5分，一人回答不出扣0.5分，共2分扣完为止 　 1.2科室医院感染管理小组职责 1.3科室医院感染管理制度 1.4参加院感知识培训人数＞2/3,抽查院感知识 2. 建立科室院感管理文档： 5分 查看资料，未建文档本项不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一份扣0.5分扣完为止，无记录、改进措施各扣1分 　 2.2 消毒效果监测报告整洁、齐全 2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录 无菌原则 严格执行无菌原则与操作规程： 实地查看，一项不合要求扣1.5分 　 15分 2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液棉球现用现泡 3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间 4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间 5.消毒剂使用不规范 6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩 7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套 8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌 9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入 10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中 消毒隔离 严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染： 实地查看，查看记录，一项不合要求扣1.6分 1.治疗室、换药室（特治室）/监护室等每日紫外线消毒两次，记录规范；紫外线灯管清洁，每两周用95%酒精擦拭并记录 20分 2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录 3.治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一洗手 4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时可用速干手消毒剂） 5. 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。 6.药杯、体温计等用后应立即清洁、消毒处理。各类监护仪器、医疗 器具等诊疗用品用后要清洁、消毒处理，血压计袖带每周清洗一次并保持清洁、备用。如有血液、体液污染及时清洗，并用1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒。 7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）清洁 8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置 9. 病室保持洁净、空气新鲜，湿式清扫。每日通风换气2次，每次不少于30分钟，特殊情况进行紫外线空气消毒 10. 感染患者与非感染患者宜分室安置。同类感染病人可放置一室，对多重耐药菌如MRSA等特殊病原菌感染等应单间隔离 11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服 12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁 标准防护 1.工作人员了解标准防护的主要内容 10分 实地查看，提问，一项不合要求扣2分，提问回答不全每项酌情0.5~1分，抽查一人洗手，一步不合要求扣0.5分 　 3.工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法及手卫生依从性 4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒 5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理知识 6.职业暴露的及时报告和正确处理 抗菌药物使用 1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用药和预防用药的指征 10分 查看病历，提问，一项不合要求扣2分，提问回答不全酌情0.5~1分 　 3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药 4.已明确病毒感染者一般不用抗菌药物；医护人员掌握抗菌药治疗和预防用药的相关知识 5.抗菌药物使用率力争<60%. 感染病例管理 1.科室未出现医院感染暴发 15分 查看病历、记录，出现医院感染暴发该项不得分，院感病例每漏报1例扣1分，其它一项不合要求扣3分 　 3.医院