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奇难病临证指南一
杜雨茂
?奇难病临证指南
奇难病证诊治思路与方法
奇疾,症状乖戾,纵业医毕生,亦难逢一二,遍览典籍,记载也鲜,乍遇斯证,常茫然失措。难病,或病势凶险,或顽固缠绵,每迭经更医,多方求治,疗效不彰,甚或愈治愈烈,抱病累月经年,以逮困顿不起,多症情繁杂,机因错综,初审此病,难得其要,猝不知从何入手,大有“医者所病,病道少”之憾!今不揣愚鲁,就其诊治思路与方法种种,略陈于次,冀获授人以渔之效,倘稍有助于临床,于心大慰矣。
一、阅深识广,理达博约
欲为良医,必先自修习,博览群书,遍采诸家,明脏腑阴阳,晓生理病理,知识渊博,基础雄厚,医术精湛,由博返约,临证方无望洋之苦。修习之道,首备根基,即《内经》、《难经》、《金匮》、《伤寒》、《神农本草》之类是也。根基既健,再阅诸子,如张子和之倡吐,刘河间主火,李东垣尚补,朱丹溪重阴虚,它如薛立斋之真阴真阳,吴又可之温疫,喻嘉言之秋燥,及近世贤达之医论诊验等等,由博返约。欲达此的,要注意以下数端:
1、博采众长,参悟通达。古人之论,皆有其特定环境,或为其接触面所限,各有其长,同时亦皆有其偏,习读之时,应善于鉴别,去粗存精,不可兼收并蓄。又,书应活读,当从反面悟出其正,从正面悟出其反,知其常,通其变。如仲景治少阴病,因胃实而致心肾不交,处大承气汤攻下,严用和即从其反面悟之,认为脾虚亦可心肾不交,故创归脾汤以治等。可见,读书贵在变通,举一而反三,古云“医者,意也,”学古人之法,妙在参悟玄机,饮略奥妙,运变化于一心。中国医学源远流长,文献汗牛充栋,名家学说异彩缤纷,苟能读万卷书,博采众长,含英咀华,灵活变通,则临证自能得心应手。
2、学以致用,师古不泥。学古人之法,习古人之方,意在治今时之病,故尔,对古人经验,应注意灵活变通,明其理,化其意,师其法,而不泥其方,重在以中医理论指导临床,特别是前所未遇之奇病,应依理论分析其因机,而后立法处方,方不谬误。
3、善于总结,酌古鉴今。医务活动中,不可否认,医疗经验占有重要位置。因此,作为良医,应时时总结经验,吸取教训,其中包括文献所载,即医籍之论,近时杂志报道,较多成熟经验,应理会其要妙,深入分析,找出规律,将他人经验,化为己有,熟练应用。再者,要注意向周围同道学,并注意收集流散于民间之验方。民间验方,多行之有效,尤其对专病之治,效专力宏,应据方分析其组方原理,探明其主治病证之特征,进而推知其主治范围,将其纳入辨证论治之轨道,以提高辨治的准确性、针对性,将会对疑难病证之治,有所推动。同时,更应总结自己临床之经验,其中不单指成功经验,而尤为重要者,为失败之教训,前所治疑难病证,此法不通,当深思之,以改进疗法,另劈蹊径,多可取满意疗效,为疑难病证疗法,开一新途。此概为医学发展之规律,苟能如斯,临床效果将大有提高。
二、辨证准确,临证不误
奇难病证,其治无他,但遵医道,妙在识证,倘能准确辨证,则病愈之率可过半矣。而辨证之法,最为讲究,不明所以,难达精当,余意其法,大致如次:
1、审证入细,全面分析。审证,为医者疗疾之重要环节,亦是治疗成败之关键所在,岂容玩忽?笔者认为,其过程虽至为复杂,然要言之,即可以“参考以往,直取当前,综合分析”以蔽之。所谓参考以往,即尽可能详尽收集病材,为辨证打好基础,不可因某些材料之遗漏而致辨证不确,甚至误诊,其中,尤应注意以往之诊断治疗及用药情况,仔细分析前法何以不效,症结为何?若自己想法与前医相同,更应慎重仔细,检查各个环节,前医用药量小或未坚持治疗?抑或辨证有误?仔细分析之后,再作结论,此其一。其二,应围绕患者之主诉,及现病史,分析其属寒、属热、属虚、属实,属何脏何腑,或何经病变,以定性定位。二者结合,综合分抓推理判断,多能准确。
2、去伪存真,临证不惑。奇难病证,往往症状乖戾、繁杂,常表现千差万别,扑朔迷离,或大实有羸状,或至虚有盛候,或阴竭有阳象,或阳亏有阴征,或寒极似火,或热极似寒等,但多难越“有诸内必形诸外”,诚如孙悟空七十二变化,其尾巴难藏,万变不离其宗,其真正病机,常有所反映,此类病人,或脉症不符,或舌症不合,或症状之间不相吻。故,临证应详尽分析,不可被表面现象所迷惑,应透过现象,直抓本质,判明引起病变的症结所在,从而治疗可切中病机。
3、善抓主证,直中肯綮。主证,即是指能够反映和代表某证候病情病机的症状及脉舌,为疾病的主要矛盾所在,因此,在临证之时,只有抓住主证,并据此立法遣药,随着主要矛盾的解决,其它次要矛盾也就迎刃而解。主证在辨认中的位置广为医者所知,亦多见载,皆欲得而辨之,然而,主证辨证之法,却非人人均悉,应以明之。笔者认为,首先,主证多为主诉,而不等同于主诉。一般为患者现阶段最痛苦,最突出的症状,需要立即解决,以缓解病情。然而,亦非尽然,如患者突出的症状为头痛,整日不休,而
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