《腰椎间盘突出症临床路径》.doc

腰椎间盘突出症临床路径 二、腰椎间盘突出症临床路径表单 适用对象：第一诊断 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-15天 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及相关检查单 上级查房与术前评估 上级查房 继续进行相关检查 根据化验相关检查结果对患者的手术风险进行评估必要请相关科室会诊 根据病史、体检、平片、CTMRI等，行术前讨论，确定手术方案 完成术前准备与术前评估 完成术前小结、上级查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 向患者及家属交待围手术期注意事项 长期医嘱： 骨科护理常规级护理饮食 患者既往基础用药 临时医嘱： 血尿常规凝血功能肝肾功能、血糖 胸片、心电图腰椎平片、CTMRI 肺功能、超声心动 长期医嘱： 骨科护理常规级护理饮食 患者既往基础用药 临时医嘱： 请相关科室会诊 临时医嘱： 术前医嘱：常规准备明日在 全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行 ◎腰椎间盘切除术◎腰椎人工间盘置换 术前禁食水 抗生素配血 一次性导尿包 主要 护理 工作 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 宣教、备皮等术前准备 提醒患者明晨禁水 病情 变异 记录 □无 □有，原因：无 □有，原因：无 □有，原因： 护士 签名 医师 签名  时间 住院第4-5天 （手术日） 住院第5-6天 （术后第1天） 住院第6-7天 （术后第2天） 主 要 诊 疗 工 作 手术 术者完成手术记录 完成术后病程 上级查房 注意神经功能变化 向患者及家属交代病情及术后注意事项 上级查房，注意病情变化 完成病历书写 注意引流量 注意观察体温 注意神经功能变化 上级查房 完成常规病历书写 根据引流情况明确是否拔除引流管 注意观察体温 注意神经功能变化 注意伤口情况 重 点 医 嘱 长期医嘱： 麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 明日饮食 伤口引流记量 留置尿管 抗生素 激素 神经营养药物 临时医嘱： 心电血压监护吸氧 其特殊医嘱 长期医嘱：麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 饮食 伤口引流记量 留置尿管 抗生素 激素 神经营养药物脱水（根据情况） 消炎止痛药物 临时医嘱： 通便 痛 根据情况） 长期医嘱：麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 饮食 留置尿管 抗生素 神经营养药物脱水（根据情况） 消炎止痛药物 停引流记量（根据情况） 停激素 临时医嘱： 换药 主要 护理 工作 时观察患者病情变化 术后心理与生活护理 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因： 护士 签名 医师 签名  时间 住院第7-8天 （术后第3天） 住院第7-14天 （出院前日） 住院第8-15天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级查房 完成常规病历书写 注意观察体温 注意神经功能变化 注意伤口情况 上级查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等患者办理出院手续，出院 重 点 医 嘱 长期医嘱：麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 饮食 神经营养药物脱水（根据情况） 消炎止痛药物停抗生素 停尿管临时医嘱： 拍摄术后腰椎平片 出院医嘱： 出院带药：神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素 日后拆线换药 一月后门诊复查 如有不适，随时来诊 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 指导患者办理出院手续 无 有，原因：无 有原因：无 有，原因： 护士 签名 医师 签名