冠心病(终).doc

患者，男性，70岁。于2011年11月6日入院，病史自述可靠，记录及时。 主诉：血压高5+年，胸痛、胸闷1+月，再发5天。 一、病史体查及辅助检查的主要特点： 1.患者 男性 70岁。 2、患者5+年前体查时发现血压高（180/110mmHg）无头痛、头昏等不适，不规律服药治疗无明显自觉症状；1+月前无诱因感胸痛、胸闷，位于胸骨后，范围约手掌大小，呈闷痛性质，持续达十余分钟，无放射痛。无出汗、反酸、呕吐及黑便；无咳嗽、咳痰；无阵发性黑矇、晕厥。遂就诊于贵阳市肺科医院住院治疗3天（具体治疗不详）后好转出院。近5天来感胸痛、胸闷再发，性质同前，与活动无明显关系，持续达十余小时，无夜间阵发性呼吸困难及肢体浮肿，为进一步明确诊断入住我院。 3、既往史：慢性胃炎病史10+年，脑梗病史1+年；否认糖尿病，高脂血症病史。1958年作“肠穿孔修补术”。否认药物及食物过敏史。无输血史。 4、体查：BP：130/76mmHg 颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音；心界向左稍扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区均未闻病理性杂音；腹软，肝脾未扪及，右下腹见一长约10cm左右的手术瘢痕，双下肢不肿。 5.辅查：心电图：窦性心律，电轴左偏，左室高电压。 二、初步诊断及诊断依据 1、原发性高血压1级 极高危组 心脏扩大 心功能Ⅱ级（NYHA分级） 依据：患者老年起病，高血压病史5+年最高180/110mmHg，予降压药治疗有效，既往病史、体查、辅查暂未提供继发性高血压依据，故首先考虑原发性，根据入院血压分级1级，现心电图提示左室高电压，外院胸片心界扩大，有脑梗病史靶器官损害，故危险分层为极高危组，现一般体力活动后感乏力故心功能Ⅱ级。 2、胸痛原因： ①冠状动脉粥样硬化性心脏病？ 依据：患者有冠心病易患因素，反复胸痛、胸闷发作，但症状症状不典型；心电图未见明显缺血；进一步查心肌坏死标记物等观察病情变化；行冠状动脉造影明确。 ②慢性胃炎 胃心综合征？ 食道裂孔疝？ 胃食管反流病？ 依据：患者有慢性胃炎病史10+年，典型者可表现为上腹部不适、隐痛、反酸、嗳气、烧心、恶心呕吐等消化系统表现，多于进食、体位相关 ，持续时间多较心绞痛长，同时食道裂孔疝、胃食管反流病亦可导致胸痛、胸闷等类似心绞痛等个表现，待除外冠心病后，可行胃镜明确。 3、腔隙性脑梗死 依据：患者有高血压病理基础，既往因头痛于外院确诊脑梗，现暂无肢体活动障碍，但有记忆力明显减退等表现，根据外院头颅CT故诊断。 4、肠穿孔修补术后 依据：有明确的手术史。 三、鉴别诊断及依据： 急性心肌梗死：心肌梗死时胸痛持续时间更长，可以呈压榨性或窒息感，可以伴有大汗淋漓，出现低血压，休克临床表现，心电图有动态改变，心肌坏死标志物上升等与心绞痛明显不同，故可以鉴别。 四、入院时治疗措施： 1、抗血小板聚集：阿司匹林、氯吡格雷； 2、调脂、稳定斑块：阿托伐他汀； 3、积极控制血压、抑制心肌重构：缬沙坦、硝苯地平控释片； 4、扩血管减轻心脏前负荷、改善心肌供血：硝酸酯类药物； 5、改善心肌代谢：左卡尼汀、磷酸肌酸； 五、进一步诊疗计划 胸片、超声心动图、动态血压监测、24小时动态心电图、择期行冠脉造影术，必要时支架置入术。 1、原发性高血压1级 危险分层待定 心功能Ⅱ级（NYHA分级） 分析：患者老年起病，予降压药治疗有效，既往病史、体查、辅查暂未提供继发性高血压依据，故为原发性，根据入院血压分级1级，现仅疑诊冠心病，无高血压、糖尿病、未见其它靶器官损害，故考虑极高危组，若排除冠心病后，再调整危险分层，现一般体力活动后感乏力故NYHA分级心功能Ⅱ级。 2、胸痛原因： ①冠状动脉粥样硬化性心脏病？ 分析：患者有冠心病易患因素，反复胸痛发作，但症状症状不典型；心电图未见明显缺血；心肌坏死标记物（-）进一步行冠状动脉造影确诊。 ②慢性胃炎 胃心综合征？ 食道裂孔疝？ 胃食管反流病？ 分析：患者常于夜间睡眠时感胸痛，常有反酸、嗳气、烧心、恶心呕吐等消化系统表现不典型，食道裂孔疝、胃食管反流病亦可导致胸痛、胸闷等类似心绞痛等个表现，待除外冠心病后，可行胃镜明确。 ③颈椎病 颈心综合征？ 分析：患者长期扶案工作史，反复肩颈部不适及头昏、眩晕、心悸等，当颈椎退变压迫周围神经、血管等可发射至胸部不适，待排除上述疾病行相关检查确诊。 三、鉴别诊断及依据： 继发性高血压： 1、肾实质性高血压：患者肾功能回示无异常故除外。 2、肾血管性高血压：该病多见于青少年，当肾动脉狭窄时可导致肾缺血缺氧，激活RAAS系统引起血压升高。患者非该病易患人群，腹部听证无杂音可排除。 3、嗜铬细胞瘤：高血压特点为阵发性心悸、出汗、血压骤升骤降，患者均无上述表现，故不考虑，可进一步查血、尿儿茶酚胺及代谢产物排除。