上消化道出血诊治规范课件.ppt

华西医科大学附一院消化内科 急性非静脉曲张性上消化道出血规范化诊治 上消化道出血发病率（英国） 急性上消化道出血是消化医师处理的最常见的急症 发病率：50～150／10万人群 发病年龄高峰：30～90岁 男性∶女性＝2∶1 死亡率：4.7% 上消化道出血发病率（美国） 每年为100/10万人群 每年150,000人住院治疗 死亡率为:6～7％ 消化性溃疡占50～60％ 死亡率及严重并发症发生率并未减少 急性上消化道出血病因（80%的病人明确病因） 1150例上消化道出血病因分析(中国,中原地区) 2247例上消化道出血病因分析(中国,西北地区) 急性上消化道出血(Acute Upper Gastrointestinal Bleeding )病因分类（ 80%的病人可找到出血的病因） 按其病因可分为： 急性静脉曲张性上消化道出血(Acute variceal Upper Gastrointestinal Bleeding, AVUGB ) 急性非静脉曲张性上消化道出血(Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, ANVUGB ) 概念 指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胆管、胰管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血 AVUGB病因学 非静脉曲张性上消化道出血病因比例 近10年上消化道出血发生率变化及PU所占比例 AVUGB病因变迁 酸相关性疾病占主要因素(70%) PU仍高达50%左右 尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高 NSAIDs对胃肠道损伤 服用NSAIDs患者 50％常见胃粘膜糜烂 胃溃疡：10～30％ 20～30％溃疡出血 小剂量阿斯匹林：PU发生率 29% NSAIDs对胃肠道损伤 美国 因NSAIDs胃病住院：20,000 / 年 因NSAIDs致死：20,000 / 年 英国 上消化道急症入院：65,000 / 年 12,000缘于NSAIDs 2230死亡 1156例PU并发出血诱因分析 魏绍华,李兆申等. 第二军医大学学报 1998 临床诊治中几个关键问题 病因学变迁 规范化的诊治 正确评估出血严重程度，实行个体化分级治疗 早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法 抑制胃酸分泌，维持胃内一定的pH是关键 积极治疗原发病，预防再出血 ANVUGB 规范化诊治普遍受到重视各国的诊治指南、建议、共识相继问世 2002. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee: Nonvariceal Upper Gastrointestinal Haemorrhage: Guidelines. Gut.2002. 正确评估出血严重程度实行个体化分级治疗 上消化道出血病情严重程度的分级 出血严重程度的评估 　按Rocket危险因素评估 年龄增加－死亡率与年龄密切相关 　　　　　　＜40岁罕见死亡 　　　　　　＞90岁死亡危险增加30% 伴发病－死亡率与伴随全身疾病密切相关 休克－P＞100次／min，收缩压＜100mmHg 内镜所见－内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡 急性上消化道出血患者Rockall再出血和死亡危险性评估系统 失血量的评估 内镜检查－专家共识意见 准确诊断出血原因－有助于治疗 治疗性内镜检查－改善重症患者的预后 推荐早期内镜检查－最理想时机入院后次晨 有经验的内镜医师操作 推荐急诊内镜检查在手术室进行 伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗 早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法 早期内镜检查可发现一些引起出血的粘膜病变 出血后24～48h内完成 备好止血药物与器械 P＞120次/分；收缩压＜90mmHg（或较基础压＜30mmHg）； Hb＜50g/L者不宜检查 术中监护 仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶 内镜检查 时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查 　　　　大出血者：紧急内镜检查 条件－血压和中心静脉压稳定 　　　　有条件可气管插管，以防误吸 目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 　　　　判断预后：评估出血、死亡的危险性， 　　　　　　　　　识别出血部位 　　　　施行治疗 发现出血性溃疡应按Forrest分级 内镜止血 指征 食管静脉曲张出血 有近期出血迹像的溃疡患者 喷射状 渗血性活动性出血 有血管裸露 有血凝块附着 溃疡基底洁净 溃疡内有黑或红色出血点 内镜止血的方法 注射止血治疗 首选1∶10000肾上腺溶液 出血点周围4点注射及注入出血血管 注射剂