急性冠状动脉综合征的治疗.docVIP

精品论文 参考文献 急性冠状动脉综合征的治疗 张富兴 张娴(武警云南总队医院 云南昆明 650111) 【摘要】 急性冠状动脉综合征在心血管疾病中是急危重症，治疗目的是控制血栓形成阻塞冠脉而发生急性心肌梗死。对ST段抬高型急性冠状动脉综合征应争取介入术，对非ST段抬高型急性冠状动脉综合征者观察预治疗。2-3日内应用扩冠、抗缺血、抗凝、防栓和冠脉再通治疗。 【关键词】 急性 冠状动脉 综合征 治疗 【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）19-0071-02 急性冠状动脉综合征或(急性缺血性急性冠状动脉综合征)包括不稳定心绞痛、急性心肌梗死、卒死。病死率占心血管疾病的首位。 急性冠状动脉综合征治疗进展 ST段抬高型急性冠状动脉综合征的治疗：有条的医院。在12小时内发病者首先采用经皮冠状动脉腔内成形术。无条件介入治疗时选择溶栓治疗。12小时以上者应采用溶栓，抗血小板和扩冠等药物常规治疗。溶栓治疗是急性心肌梗死治疗中重要进展。再灌注疗法迅速恢复心肌供血，挽救保护缺血心肌。从症状发生到溶栓治疗开始，每耽误1小时将在24小时内使每千例病人增加1.6倍死亡。[1]急性心肌梗死的急性期直接介入治疗，可明显降低急性心肌梗死并发心源性休克的病死率，疗效优于溶栓治疗。 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征的治疗：不稳定性冠心病，包括不稳定心绞痛和非Q波急性心肌梗死，根据临床危险分层治疗。低危和中危组病人的治疗，先使用预治疗方案，观察２４－４８小时如仍有静息心绞痛发作[2]，在三等甲级医院应决定是否介入治疗，如无静息心绞痛发作，可以继续药物治疗。 扩冠解痉，抗凝防栓和冠脉再通治疗 为了防止冠脉痉挛所致血栓形成，安全有效，对溶栓有禁忌证的急性心肌梗死病人，病情稳定２－３日后再作冠脉造影和介入治疗。禁忌证：出血性疾病，肝肾功能严重受损，严重高血压和休克状态未控制。用法：硝酸甘油１５－２０mg，肝素100mg加入5%葡淘糖500ml，每日2次持续点滴，开始时硝酸甘油15ug∕min，以后10-15分钟递增1次。可达50-100ug∕min单页至症状控制。脉搏增加应控制在≦20∕min，血压下降应控制在≦20∕mmhg。适当调整滴速，维持2-3日。监测出凝血时间（小剂量肝素50mg，每日2次，可不监测出凝血时间）[3]。低分子肝素和普通肝素比较，前者对活化的血小板抗性更强，血小板减少性紫癫的发生率较低、较高的抗Xa∕Ⅱɑ可皮下注射，不需抗凝监护，在低剂量时生物利度好，半衰期延长2-3倍。 抗心肌缺血治疗： 硝酸酯类药物 硝酸酯类药物作为抗心肌缺血治疗已有100多年的历史，[4]至今仍是临床上治疗各类冠心病应用最广泛、疗效最可靠的一线药物。硝酸酯类药物抗心肌缺血机制是扩张大、中冠脉血管，并解除冠脉痉挛，冠脉血量增加；同时降低心肌耗氧量，增加缺血区血流量，使心肌血流重新分配。另外，有降低血小板粘附等作用。主要有：硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）、5－硝酸异山梨酯、长效硝酸甘油制剂等[5]。硝酸酯类药物是急性冠状动脉综合征病人的常规一线用药。心绞痛发作时可以舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油气雾剂。对于急性心肌梗死及不稳定型心绞痛患者，先静脉给药，病情稳定、症状改善后改为口服，疼痛症状完全消失后可停药。改常规服药。硝酸酯类药物持续使用可发生耐药性，有效性下降，最好间隔8～12小时服药。 钙离子拮抗剂[5]其作用为抑制或减少冠状动脉血管痉挛，抑制心肌收缩，扩张外周阻力血管及冠状动脉，降低心肌氧耗及增加冠脉血流，某些钙拮抗剂还能减慢心率。一般耐受好，能增加病人耐力及缓解症状，可用于急性冠状动脉综合征的治疗和冠脉痉挛引起的心绞痛。一般认为与beta;受体阻滞剂具有相同的效果，特别适用于某些有beta;受体阻滞剂禁忌的情况，例如哮喘、慢性气管炎及外周血管疾病等。维拉帕米（40毫克，2次／日）、硝苯地平（10毫克，3次／日）、硝苯地平控释剂[7]（拜心同）（30毫克／日）、缓释剂（络活喜）（5毫克／日）、地尔硫卓（硫氮卓酮、合心爽）（30毫克，3次／日）等[8]。 血管紧张素转换酶抑制剂／醛固酮受体拮抗剂 此类药物具有心血管保护作用，能够减轻冠状动脉内皮损伤，具有抗炎作用，促进血管扩张、抗血栓、抗凝等效用。对于急性心肌梗死或近期发生心肌梗死合并心功能不全的患者，尤其是那些使用beta;受体阻滞剂和硝酸甘油不能控制缺血症状的高血压患者，应当使用此类药物。常用药物：依那普利（10毫克／日）、贝那普利（10毫克／日）、雷米普利（2.5～5毫克／日）、福辛普利（10毫克／日）等。但用药过程中要注意防止血压偏低。如出现