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白血病患者的输血 白血病是一类起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病； 白血病细胞大量增殖抑制正常造血而导致贫血、出血、感染和浸润的临床表现。 临床表现+实验室检查（MICM） 化疗、造血干细胞移植 支持治疗：输注血制品、造血刺激因子、抗感染 因AL时RBC抗原性减弱，ABO正定型凝集强度比较弱，故血型鉴定比较困难。 化疗前Hb＞70g/L，贫血症状不明显，但准备行大剂量化疗，亦可考虑输注红细胞 化疗后骨髓抑制期，白细胞和血小板减少，对贫血耐受差，Hb应维持在70g/L左右。 化疗结束后7-10天为骨髓抑制期，10天后造血渐恢复，注意输血时机的掌握及造血刺激因子的使用。 白血病患者的输血 医源性贫血的管理 医源性贫血是住院患者常见并发症之一 医源性贫血原因分析： 血液稀释 采血、失血 营养不良、EPO产生不足 手术技术：熟练精准的手术技术是减少术中出血的基础 药物、放化疗后抑制骨髓造血 ...... 医源性贫血的管理 新入ICU的患者超过3天，90%合并贫血；对新入ICU的患者（无明显出血、非血液病和肾病）研究，入住前3天HB下降最快，每天6.6g/L，以后较缓慢，每天1.2g/L，平均5.2g/L。 多项研究表明： 医源性贫血已成为危重患者潜在的危机 大量静脉采血导致的失血是医源性贫血的独立预后因素 英国ICU患者，平均输红细胞2~4u。 目的：研究ICU患者医源性贫血和诊断性失血的关系 方法：2011.1-7收治患者37例为对照组 2011.8-2012.5患者32例为观察组，采用减少采血量的优化采血法 结果：对照组：入ICU第1天贫血6例，第7天23例，P=0000 观察组：入ICU第1天贫血14例，第7天19例，P=0.211 结论：诊断性失血可造成ICU患者医源性贫血，优化采血方式，加强血液保护可降低医源性贫血的发生率。 注：优化采血法：检查项目合并、血培养用儿童培养皿、深静脉导管接三通，抽血前的稀释血在抽血后再回输等 医源性贫血的管理 红细胞输注指南（无特殊）：参考内外科输血指南 ICU患者的输血治疗 HB＜90，血流动力学稳定？ 稳定 不稳定 不输 急性冠脉综合征 严重脓毒血症 神经损伤 有 缺血性心脏病 急性冠脉综合征：Hb＞（80~90）g/L 稳定性心绞痛伴贫血：Hb＞70g/L 机械通气撤机：Hb ＞70g/L 严重脓毒血症 早期（发病＜6h）：Hb 90~100g/L 晚期（＞6h）有缺氧表现：Hb ＞70g/L 创伤性脑损伤和迟发性脑缺血：Hb ＞90g/L 蛛网膜下腔出血：Hb （80~100）g/L 下列情况需将输血阈值定位Hb70g/L 年老合并呼吸循环系统疾病 有组织氧供不足表现（高乳酸或低SevO2（中心静脉血氧饱和度） 下列情况无需将输血阈值定位Hb70g/L 年龄＜55岁 疾病严重程度低 肝功能衰竭的输血治疗 肝功能衰竭：多种因素引起严重的肝脏损伤，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿 肝衰竭病理生理改变（止凝血方面） 凝血因子合成减少，表现为INR延长，Fbg减少 血小板减少并功能障碍 抗凝因子（PC、AT-Ⅲ）及抗纤溶因子减少 血浆Ⅷ因子水平明显增高，血栓风险高于出血 肝衰时凝血功能和正常人相比处于低水平的平衡状态 研究显示：肝衰患者凝血功能指标与消化道及皮肤黏膜的出血无相关性。 血栓形成及血小板粘附功能基本正常。 经验性的给予新鲜冰冻血浆及凝血酶原复合物的治疗缺乏循证医学的支持。 输注血浆增加循环负荷和急性肺损伤的发生率，美国肝病研究会推荐：仅有活动性出血时才需要输血浆。 肝功能衰竭的输血治疗 尽管INR比值很高，因代偿机制的存在，血栓弹力图仍显示总体凝血功能是正常的。 在没有出血的情况下，不建议用输血浆来纠正INR，可增加循环超负荷的风险。 肝衰患者多半Vit k缺乏，常规补充5~10mg/d 严重出血加用凝血因子Ⅶ，90mg/kg 红细胞、血小板输血指征无特殊，参考内科输血指南 肝功能衰竭的输血治疗 术前血红蛋白评估和优化方案 贫血患者术前评估与治疗 2016年4月大不列颠和爱尔兰麻醉师协会（AAGBI）制订了血制品及其替代品使用指南 严格控制出血和失血 优化止凝血功能 优化止凝血功能 对术前患者凝血水平的评估是确保手术中不必要的血液丢失的重要环节，也是 PBM 的重要内容之一。 注意血小板数量和功能 严格掌握预防性输注血小板的指征 术前常规筛查凝血常规（PT、APTT、Fib、TT、INR），发现问题行凝血功能检测 不推荐用单一指标的异常来指导输血，但Fib＜2g/L时，预示出血的风险很大；若同时伴PLT＜100x109/L发生严重出血的