心衰与利尿.ppt

* * 利尿剂在心力衰竭治疗中的地位 中国医科大学附属一院 齐国先 500万心衰患者，并且以每年55万人递增。 心衰成为65岁以上老人住院的最普遍原因。 用于诊断和治疗心衰的医疗保险费用超过任何其他疾病。 美国： 心力衰竭流行病学资料 150万心衰患者； 5%急诊住院患者为心衰；所有住院的患者中10%为心衰； 50%心衰患者4年内死亡； 40%因心衰住院的患者，在1年内再次住院。 欧洲： 我国： 患病率：35-74岁，患病率0.9%，男0.7%，女1.0%，1400万。 病因：冠心病居首位，并逐年上升； 风湿性心瓣膜病其次，并逐年下降； 高血压第三位，并逐年上升。 死亡原因：依次为，泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。 急性心梗患者的成功救治。 人口老龄化成为心衰发病率增加的主要原因。 心衰成为衰老人群的普遍现象。(A, B, C ,D阶段) 我国面临人口老龄化现象，预计未来将会出现心衰发病率的进一步增加。 心衰人群增加原因： 心衰治疗指南推荐的要点 强调治疗以心衰阶段分级为基础。 心衰阶段分级：A, B, （never had HF）C ,D（有心衰） NYHA心功能分级：Ⅰ～IV；主要评估阶段C, D症状的严重性。 例如：患者为心衰C阶段，即使心功能NYHA Class Ⅰ，治疗方案仍为C阶段治疗方案。 ----2009年美国ACC/AHA心衰指南 Classes of Recommendations Levels of Evidence Class I Class IIa Class III A 高血压治疗 血脂异常治疗 B 室上性心动过速控制心室率或恢复窦率 C 糖尿病治疗 甲状腺功能异常的治疗 动脉硬化的二级预防 左心功能评估（心肌病家族史或接受心脏毒性药物治疗人群） ARB药物 不建议用营养心肌药 阶段A Class I 所有阶段A措施 Class IIa Class IIb Class III A MI用B受体阻滞剂和ACEI。 冠脉血运重建用 B ARB用于MI后但LVEF下降不能耐受ACEI 瓣膜置换或修补用于无症状但有血流动力学改变的的瓣膜病 ACEI或ARB有益于无心衰症状的高血压和左室肥厚的患者。 ICD 应用于MI后至少40天的缺血性心肌病、 C ARB有益于无心衰症状的EF下降而不能耐受ACEI的患者。 ICD考虑用于无心衰症状的非缺血性心肌病， 地高辛，EF下降、窦率无症状。 心肌营养药 钙拮抗剂对无症状的低EF或心梗后的患者有害 阶段B Class I 所有A,B阶段的I类推荐的措施均适用于C阶段 Class IIa Class IIb Class III A ACEI 用于LVEF降低，除非禁忌。 B受体阻滞剂用于病情稳定、LVEF降低，除非禁忌 ARB用于LVEF降低的不能耐受ACEI ICD推荐用于LVEF降低的二级预防 ICD推荐用于非缺血性扩张性心肌病患者或心梗后至少40天的缺血性心肌病患者的一级预防， CRT伴或不伴ICD功能，应用于LVEF≤35%，窦性心律，Ⅲ级或非卧床Ⅳ级，心脏收缩不同步的患者 心衰伴有房颤时宜采取维持窦律或单纯控制心室率的治疗措施。 ARB用于伴LVEF下降的轻到中度心衰患者，替代ACEI作为一线治疗， 钙通道阻滞剂不应作为伴有LVEF降低的目前或既往有心衰症状的患者的常规治疗。 阶段C (i) Class I Class IIa Class IIb Class III B 避免或停用对心衰有不良影响的药物（如多数抗心律失常药，多数CCB） 运动有益于改善症状，是有益的辅助疗法 加用醛固酮拮抗剂推荐选择性地用于中、重度心衰 洋地黄有益于LVEF降低的患者，降低心衰住院率 联合肼苯哒嗪和硝酸酯 CRT有伴或不伴ICD功能，应用于房颤， 加用ARB C 利尿剂和限盐用于LVEF降低、有液体潴留表现的目前或既往有心衰症状的患者 运动试验有助于对心衰患者制定运动计划 肼苯哒嗪和硝酸酯类联用于不能使用ACEI或ARB的患者 不推荐连用ACEI、ARB和醛固酮拮抗剂联用 长期静注正性肌力药可能有害 营养心肌。 除非作为替代治疗，否则不推荐激素治疗， 阶段C (ii) Class I Class IIa Class IIb Class III A 推荐用专家共识的治疗策略 不推荐间断静注血管活性药和正性肌力药 B 确切诊断及控制液体潴留 心脏移植 左室辅助装置 C 与患者及其家人讨论临终关怀 置入肺动脉导管指导治疗 瓣膜修补或置换 持续静注正性肌力药 左室缩窄术不推荐用于