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腹 部 损 伤 陕西中医药大学附属医院 任占良 【研究生入学考试考纲要求】 腹部损伤的分类、病因、临床表现、诊治原则，常见内脏损伤的特征和处理。 【执业医师考试考纲要求】1．概论：①临床表现；②腹部闭合性损伤的诊断要点、主要辅助诊断方法；③腹部闭合性损伤的处理原则、急症手术探查的指征。2．常见腹部内脏损伤：①脾、肝、胰损伤的临床特点；②小肠、结肠、直肠损伤的特点。 【共同要求】 腹部损伤的临床表现、诊治原则，常见内脏损伤的特征。 病 理 病理方面引起组织的断裂、坏死、出血、渗漏、和功能障碍。 1、空腔脏器破裂：腹膜炎和继发性感染为主 2、实质性脏器破裂：出血致失血性休克的发生。 3、损伤排序：小肠、脾、肝脏、肾脏、大肠、肠系膜、胃十二指肠和胰脏。 单纯腹壁损伤 实质性脏器（肝、脾、肾、胰等）损伤： 主要表现为内出血，休克，腹膜炎 空腔脏器（肠、胃、胆囊、膀胱等）损伤： 主要表现为腹膜炎及胃肠道症状；迅速扩散至全腹部，导致感染，甚至感染性休克。胃液、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液最轻。 空腔、实质脏器兼有损伤 诊 断 问题一、有无内脏损伤？ 详细了解受伤史：时间，地点，致伤条件，姿势，伤情变化及处理情况。 重视全身情况的观察：脉搏，呼吸，体温，血压。 全面而重点查体：压痛，反跳痛，肌紧张程 度，范围，变化，肝浊音界，移动性浊音， 肠蠕动，直肠指检是否阳性。 必要的化验：血、尿常规，生化、淀粉酶。 问题二、什么脏器受到损伤？ 有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，依打击部位，腹膜刺激征最重处而确定胃、空肠、回肠、或结肠损伤。 有血尿，排尿困难，外阴或会阴牵涉痛者提示泌尿系损伤。 有膈面腹膜刺激征（同侧肩部牵涉痛者）提示肝、脾伤。 有下位肋骨骨折者，提示肝、脾破裂的可能。 有骨盆骨折者，提示直肠、膀胱、尿道损伤可能。 是否有多发性损伤？ 腹内某一脏器有多处破裂 腹内有一个以上脏器受到损伤 合并腹外脏器损伤 腹外损伤累及腹内脏器 开放性伤：慎重考虑是否为穿透伤。穿透伤应注意①出入口可能不在腹部②腹壁切线伤不排除伤及内脏③出入口及伤道不一定成直线④伤口大小与伤情不一定成正比 剖腹探查指征 1.早期有休克征象，并逐渐加重； 2.持续、剧烈腹痛，范围扩大； 3.有明显腹膜刺激征； 4.气腹征（膈下游离气体） 5.移动浊音阳性 6.呕血、便血、血尿 7.直肠指检前壁压痛、波动感，甚至指套染血 8.肠鸣减少,消失或明显腹胀 9.全身情况有恶化趋势,口渴,烦燥,脉 快,T,WBC上升 10. RBC进行性下降 11. BP稳定→不稳定→下降 12.腹穿阳性 治 疗 麻醉的选择； 切口的选择； 切开腹膜时，应注意有无气体溢出、出血； 探查次序：现探查肝脾等实质性器官，同时探查膈肌有无破损。接着从胃开始，逐渐探查十二指肠第一部、空肠、回肠、大肠及其系膜，然后探查盆腔器官。再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。如必要，切开腹膜探查十二指肠二、三、四段。 处理原则 先处理出血性损伤，再处理穿破性损伤. 对于穿破性损伤，先处理污染重的损伤，再处理污染轻的损伤。 处 理 腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则与其他软组织的相应损伤是一致的。 穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术。腹腔脏器脱出消毒碗覆盖，手术室回纳。 高度怀疑腹内脏器损伤做好急诊手术准备。防治休克，力争血压＞90mmHg，否则边抗休克急诊开腹止血。应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤，如呼吸困难，开放性气胸，心包填塞，明显的外出血等。 首先处理实质性脏器损伤，后处理空腔脏器损伤。 脾破裂 　 发病情况：在开放性损伤中约为10%，闭合性损伤时20-40%。脾是腹部内脏中最容易受伤的器官。有病变者更易破裂。病理分型： 中央型、被膜下型、真性。前两者有可能被吸收，但也有潜在破裂或感染的危险（伤后1-2周）。 临床特点：真性破裂占85%，上极（韧带固定）和膈面（肋骨骨折）损伤居多。少数发生在脏面，可能撕裂脾蒂，出血不止。 脾损伤分级 Ⅰ级：被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术见裂伤长≤ 5cm，深≤ 1cm Ⅱ级：裂伤长＞ 5cm，深＞ 1cm，脾门未累及或脾段血管受累 Ⅲ级：脾破裂伤及脾门或脾部分离断，或脾叶血管受损 Ⅳ级：脾广泛破裂或脾蒂、脾动静脉主干受损 脾切除后凶险性感染（OPSI）＜1% 肺炎球菌为主，婴幼儿多见，儿童尽量保脾。 肝破裂 发病情况：在各种腹部损伤中占15-20%，右肝较左 肝易损伤。 病理分型： 同脾脏。 临床表现：与胆道相