急诊室镇静与镇痛.ppt

急诊医学，如何“静痛”？  —略解急诊室的镇静与镇痛 中山一院急诊科 邹德志 REFER TO: Practice Guideline for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit(ACCM2013) QUESTION 一例59岁妇女因坠落致左肩关节前脱位来到急诊室就诊。该患者除有哮喘（控制良好）外无其他病史。她最后一餐进食是受伤前四小时。在静脉芬太尼充分镇痛后，尽管医生尝试着去恢复脱位，但看上去很明显她需要接受额外的镇静治疗以完成复位操作。 案例介绍 WHY 缓解 安全 CONCEPT DETAILS 分级 适应症 意识反应 实例 危险度 非分离性镇静 轻度 轻度焦虑或疼痛 对语言命令能正常反应 如烧伤伤口的换药（揭纱布） 低 中度 中度焦虑或疼痛 嗜睡 如直流电复率 气道和呼吸的抑制倾向 深度 极度疼痛 疼痛刺激唤醒 大关节复位（人工髋脱位） 气道和呼吸的抑制 全麻 意识丧失 反复疼痛刺激无目的的反应 急诊室不常用，除非在紧急插管时 通畅气道和机械通气，心血管功能↓ 分离性镇静 深度镇痛和遗忘 恍惚样僵硬状态 骨折复位 保留了保护性气道反射、自主呼吸、及稳定的心肺功能 美国麻醉医师协会有关镇静级别的描述 DETAILS 急诊室常用的镇静药物类别 类型 代表 作用 适应症 副作用 阿片类 芬太尼家族 嗜睡或镇静 操作镇静的首选 中枢性呼吸抑制 苯二氮卓类 力月西 抗焦虑、镇静、失忆、抗惊厥活性、肌肉松弛等 轻度镇静的操作（非镇痛） 可能呼吸抑制、血压下降 巴比妥类 美索比妥 抗焦虑、镇静 操作镇静 治疗窗较窄，副作用多 一氧化氮 NO 镇痛、抗焦虑、镇静 镇痛、镇静操作 非侵入性操作，禁忌症相对较少 丙泊酚 丙泊酚 镇静（非镇痛） 感觉非常痛苦的操作 止吐和止痒 暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓 氯胺酮 克他命 抗焦虑、失忆、制动、深度镇痛 短时、疼痛而需要镇静的操作 偶有呼吸抑制 依托咪酯 依托咪酯 无镇痛效果 速效麻醉剂 少 苯二氮卓类和丙泊酚。苯二氮卓类作用存在较大的个体差异，用要上要按个体化原则进行调整。最常用的苯二氮卓类是咪达唑仑（咪唑安定）、劳拉西泮（氯羟安定）和地西泮（安定）三种药物。而丙泊酚特点是起效也很快，作用时间更短，撤药后可迅速清醒。 HOW 剂量-效应可预测；半衰期短，无蓄积，停药后能迅速恢复；对呼吸循环抑制小；代谢方式不依赖肝肾功能；物美价廉。 理想的镇静药 实践选择 DETAILS 药物 特点 用法 不良反应 咪达唑仑 短效，静注2.5min起效，5-10min达峰值，持续30-120min 负荷剂量：0.03mg/kg 维持剂量：0.04-0.2mg/kg/h 有可能发生呼吸抑制 劳拉西泮 中效，起效较慢，持续时间长，个体差异巨大 间断用药：0.02-0.06mg/kg，q2-6h；持续用药：0.01-0.1mg/kg/h 溶剂相关性酸中毒和肾衰（大剂量时） 地西泮 长效，静注2-3min起效，3-5min达峰值，半衰期20-40h 间断用药：0.03-0.1mg/kg，q0.5-6h 剂量大时引起呼吸抑制和血压下降 丙泊酚 最常用，起效快 负荷剂量：1-3mg/kg 维持剂量：0.5-4mg/kg/h EICU常用镇静药 DETAILS 咪达唑仑：是苯二氮卓类中水溶性最强的药物，作用强度是地西泮的2-3倍，起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于急性躁动者。但如果静注速度过快或剂量过大，可造成呼吸抑制、血压下降，应注意。ICU用来镇静时，可以先用负荷剂量（比如静脉注射2-5mg），然后泵注维持（比如咪达唑仑40mg+生理盐水40ml，泵注速度可以从2ml/h开始，酌情调整），如果仅仅是段时间镇静（比如术后烦躁病人），则单剂量静注便可，无需泵注维持。 劳拉西泮：水溶性较低，效能是咪达唑仑的4-7倍，由于脂溶性不高，透过血脑屏障较慢，所以起效慢，而持续时间长，故不适用于急性躁动。劳拉西泮是ICU患者长期镇静治疗的首选药物。优点是对血压、心率无明显影响，对呼吸无抑制作用。缺点是苏醒慢。 DETAILS 地西泮：作用强度与剂量相关，是最早应用的静脉用镇静药，为长效脂溶性苯二氮卓类药物。大剂量时可引起一定的呼吸抑制和血压下降。地西泮单次给药起效较快，苏醒也较快，也可用于急性躁动患者的治疗。 丙泊酚：目前最常用的静脉镇静药物是丙泊酚，除了用于麻醉期间，也用于ICU的镇静。丙泊酚后苏醒很快，即使长时间输注丙泊酚仍可迅速清醒。但单次注射丙泊酚可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影