定点培训_拟稽核.ppt

基本医疗保险监督管理实务 天津市社会保险基金管理中心 二○一一年三月十一日 前 言 稽核监督部情况简介 我中心于2004年11月在原审计处的基础上成立了现在的稽核监督部 (审计稽核处) 稽核监督的职责是对全市社会保险基金的征缴、支付与内部控制的监督稽核 对外负责基金的足额征缴和合理有效的支出的稽核 对内负责对内部操作流程的监督管理。 稽核依据： 《社会保险稽核办法》 天津市医疗保险政策规定 《天津市社会保险医疗服务协议》 《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》 稽核纪律： （1）不准以任何方式对外披露稽核中获悉的被稽核对象的商业秘密及个人隐私。 （2）不准利用工作之便无偿占用被稽核单位的交通、通讯工具。 （3）不准接受被稽核单位安排的就餐、宴请和住宿。 （4）不准参加被稽核单位安排的旅游、娱乐和各种形式的联谊活动。 （5）不准接受被稽核单位的纪念品、礼品、礼金和有价证券以及报销因公、因私的费用。 （6）不准向被稽核单位提出与稽核工作无关的要求。 （7）不准违反稽核监督回避制度。 （8）不准擅自越权办理稽核监督事宜。 稽核目的： 维护和贯彻落实国家的社会保险政策法规，查处违规行为 确保社会保险费应收尽收，维护参保人员的合法权益 确保社会保险待遇严格按政策规定标准执行 促进定点医疗机构加强对自身医疗行为的管理和规范，并对定点医疗机构出现的违规行为进行帮助整改 促进定点医疗机构恪守诚信，建立医疗保险诚信体系，形成医患保三方相互依托、相互监督、良好和谐的互动关系 稽核检查的方式 稽核检查的方式：日常检查、重点检查、举报检查 稽核检查的程序：通知书、检查、处理意见 稽核检查的方法：录音、录像、复印、记录和问询等 纵容患者冒名顶替 纵容患者冒名顶替 将非医保项目列为医保支付项目 将非医保项目列为医保支付项目 以物充药 以药串药 以物充药 以药串药 虚假申报 虚假申报 编造处方 编造处方 不符合出入院标准 不符合出入院标准 挂床住院 挂床住院 承包科室/社区站/药店 承包科室/社区站/药店 药品账实不符 药品虚库管理 药品账实不符 药品虚库管理 无证行医 无证行医 套用医师工作站 套用医师工作站 存卡存钱取药 存卡存钱取药 提供虚假证明 提供虚假证明 私刻印章 私刻印章 分解收费 分解收费 医患联手串换药品、刷卡套现，造成基金流失。 患者医保卡留存在定点服务机构，可导致在患者不知情情况下随意刷卡，损害患者利益 案例启示： 退休职工王某于2008年3月在河北省家中死亡，其家属向王某单位和社保机构隐瞒了死亡事实。在冒领养老金长达14个月后，共计10444.10元。当社保机构要求王某进行指纹采集时，家属担心行为败露，便找到我市某医院李医生，由其在未见到逝者的情况下，违规出具了虚假死亡证明书，谎称王某于2009年4月17日因肝硬化在该院死亡。 典型案例： 《医疗机构管理办法》第32条规定： 未经医师(士)亲自诊查病人，医疗机构不得出具疾病诊断书、健康证明或者死亡证明书等证明书文件。 医务人员在诊疗活动中向行政管理机关和司法机关提供医学证明属职业性证人证言，若违反规定出具假医学文书，根据情节和造成后果，将追究行政责任及相应的法律责任。 涉及司法诉讼有关案件，医务人员故意而不是疏忽，提供虚假医学文书，且该医学文书在司法诉讼中起着重要作用，造成严重后果即构成伪证罪。 案例启示： 专项检查中发现，某药店存有我市三家医院的外购药品专用章和某医院诊断证明章，且印章有明显使用的痕迹，该店负责人承认为私自刻印。 典型案例： * * 近年来，天津市医疗保险制度体系和各项政策措施不断健全完善，保障范围逐渐实现全民医保，待遇水平显著提高，网上就医结算快捷方便，减轻了百姓看病就医负担。但是，与和谐医保建设相悖的欺诈骗保行为却严重威胁着基金安全，侵蚀着千家万户利益，干扰着医疗保险制度的持续健康发展。为了维护医保运行秩序，规范医保就医诊疗行为，现将归纳部分典型骗保案例，希望各位在工作中能够严格自律，禁止违规欺诈行为的出现。 患者杨某某为未参保人员，冒用其兄参保人员 身份先后在我市两家三级医院住院，并行手术治 疗，发生医疗费共计68149.42元，给医保基金造成 损失，是典型的冒名就医。 典型案例： 定点服务机构应当认真落实实名就医制度 挂号、医生诊治、化验检查、住院治疗等环节 医保、主班护师、主管医师三级管理 案例启示： 某一级医院口腔科自2009年12月1日至2010年3月17日分别为9名患者开具了“单纯口底肿物切除