结肠癌根治术(ppt).ppt

结肠癌根治术 ——右半结肠根治性切除术 病 因 结肠癌是常见的恶性肿瘤，占我国恶性肿瘤的第四位，并有上升的趋势。 病因 ?饮食与致癌物质：高脂肪、高蛋白、低维生素、低纤维素。 ?结肠的慢性炎症：溃疡性结肠炎、Crohn病。 ?遗传因素： ?癌前病变：家族性结肠息肉病、结肠腺瘤性息肉。 病 理 病理与分型 1.大体分型： ?溃疡型：最常见，瘤体中心凹陷，边缘有结节状围堤样凸起，向肠壁深层生长并向周围浸润。 ?菜花型：亦称肿块型癌。呈半球状或蕈形肿块，向肠腔内突出，表面易坏死、脱落、出血，向肠壁浸润浅，预后较好。好发右侧结肠。 ?浸润型：癌肿沿肠壁各层浸润，伴纤维组织增生，质硬，易引起肠腔狭窄及肠梗阻。多发生在左侧结肠。 2、组织学分类：主要为腺癌，少数腺鳞癌（肛管） 管状腺癌：最常见。 乳头状腺癌： 粘液腺癌：恶性程度高。 印戒细胞癌：恶性程度高，预后差。 未分化癌：预后最差。 扩散和转移 ?直接浸润：向三个方向浸润扩散，即肠壁深层、环状浸润和沿纵轴浸润。 ?淋巴转移：是主要转移途径。分为四组：①结肠上淋巴结；②结肠旁淋巴；③中间淋巴结；④中央淋巴结。 ?血行转移：沿门静脉转移至肝，也可转移至肺、骨和脑等。 ?种植转移：最常见为大网膜的结节和肿瘤周围壁层腹膜的散在砂粒状结节，亦可溶合成团块，继而全腹腔播散，产生腹水。卵巢转移。 临床分期 T 原发肿瘤 T1 癌肿侵犯粘膜下层。 T2 癌肿侵犯固有肌层。 T3 癌肿侵透固有肌层抵达粘膜下层，或浸润未被腹膜覆盖的结直肠周围组织。 T4 癌肿直接侵犯其他器官或组织结构，和（或)穿透脏腹膜。 N 区域淋巴结 N11-3个区域淋巴结转移。 N2≥4个区域淋巴结转移。 M 远处转移 M0无远处转移。 M1有远处转移。 TNM分期： Ⅰ期 T1-2N0M0 ⅡA期 T3N0M0 ⅡB期 T4N0M0 ⅢA期 T1-2N1M0 ⅢB期 T3-4N1M0 ⅢC期 任何T、N2M0 Ⅳ期 任何T、任何N、M1 临床表现 ?腹痛：早期症状之一。 ?排便习惯改变：早期症状。大便频或便秘，便秘腹泻交替，血便、黏液便、黏液血便。 ?腹部肿块：升结肠、降结肠肿块多固定，横结肠、乙状结肠肿块有一定活动度。 ?肠梗阻：作为首发症状就医者不少见，其中以老年患者为多。 ?全身症状： 慢性失血，肿瘤坏死感染及毒素吸收?贫血、乏力、消瘦。 晚期肝转移、腹腔种植转移、远处淋巴结转移?肝肿大、黄疸、腹水、锁骨上淋巴结肿大、直肠前凹肿块、恶液质。 ?右半结肠癌的临床表现： 全身症状（乏力、消瘦、低热），贫血，腹部肿块为主要表现。 ?左半结肠癌的临床表现： 肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为主。 诊 断 ?诊断方法：病史+体征+辅助检查 ?高危人群：40岁以上有下列表现 ?腹部隐痛、大便习惯改变、大便性状改变，进行性贫血、消瘦、乏力者； ?Ⅰ级亲属有结直肠癌史者； ?有癌症史或肠道腺瘤或息肉史； ?大便隐血试验阳性者。 ?辅助检查： ?乙状结肠镜、纤维结肠镜 ?X线钡剂灌肠 ?腹部B超 ?CT ?MRI ?肿瘤标记物CEA 治 疗 原则：以手术切除为主的综合治疗。 手术切除范围：包括肿瘤在内的两端距肿瘤边缘10cm的肠段，及其系膜，清扫区域淋巴结。?右半结肠切除术： 适用盲肠、升结肠、结肠肝曲部癌。 范围包括末端回肠20cm、盲肠、升结肠、右半横结肠及其系膜和淋巴结。 根治性右半结肠切除术 术前准备： 饮食:术前3~5半流食；术前1~2天流食 导泻：术前3天口服番泻叶；术前1天口服复方聚乙二醇电解质散 口服抗生素：术前1天口服抗生素 麻醉与体位： 仰卧位，全麻 全结肠系膜切除(CME) 概念：与直肠周围存在的解剖平面相似,在结肠周围也存在由胚胎发育形成的明确的解剖学平面?脏层腹膜由直肠向上延伸,覆盖左侧的乙状结肠和降结肠,直至胰腺的后方,包被十二指肠?胰头?盲肠?升结肠及右侧肠系膜根?基于以上解剖学特点,德国学者于2009年首次提出CME的概念,即在直视下连续锐性分离,将脏层筋膜层从壁层分离,获得被脏层筋膜层完全包被的整个结肠系膜,保证安全地暴露并结扎供血动脉起始部? 手术步骤 一、切口：右侧经腹直肌切口或旁正中切口入腹，注意护皮。 二、探查：顺序由远及近，先探查肝、脾、胃、盆腔、肠系膜根部及肿瘤两端肠管；最后再探查原发肿瘤及受累脏器。注意肠系膜内三组淋巴结转移的情况。 三、高位结扎血管，彻底清除淋巴结 向外牵开升结肠—切开系膜根部浆膜—