医师变更执业注册申请审核表资料.doc

医师变更执业注册申请审核表 姓 名： 医师资格 级别： 类别： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 填表说明 本表供变更医师执业注册事项使用。 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实， 字迹要端正清楚。 封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部 门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的 填写封面的新医师执业证书编码。 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字 填写。 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公 共卫生。 学历应填写与申请类别相应的最高学历。 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 申请变更执业地点的，申请人需在拟变 更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类 别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 如填写内容较多，可另加附页。 姓 名 性 别 出生年月 民 族 学 历 所学系、 专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 原执业机 构名称及 登记号 原执业机构 地址 邮政 编码 原执业执业医师 级别 原执业 类别 获得执业 助理医师资格的时间 获得执业医师资格的时间 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证明人 身体和健 康状况 其他要说 明的问题 申请人签字： 年 月 日 拟变更注 册 事项 变更注册 理由 申请人签字： 年 月 日 原执业机构意见 印章 负责人： 年 月 日 原执业机构上级主管部门审批意见 印章 负责人： 年 月 日 原注册卫生行政部门审批意见 印章 负责人： 年 月 日 拟执业机构意见 级别： 类别： 拟聘用的科目： 印章 负责人： 年 月 日 拟执业机构上级主管部门意见 ： 级别： 类别： 拟聘用的科目 印章 负责人： 年 月 日 卫生行政部门审批意见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印章 负责人： 年 月 日 医师执业证书编码 执业医师 执业助理医师 备 注 1