压疮护理wxy—培训课件.ppt

* 伤口的测量——深度的测量 把一根无菌长棉棒或探针直接放入伤口的最深处，然后标示出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标点的长度就是伤口的深度。 * 伤口的测量——伤口潜行的测量 潜行——指伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴。无法用肉眼见到的深部被破坏的组织，通常外表可见伤口边缘内卷。 测量方法：同伤口深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。 记录方法：用顺时针方向记录，如6-7点间3cm潜行。 * 伤口的测量——窦道的测量 周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。能探到腔隙的底部或盲端。 测量方法：同伤口深度测量方法。 * 伤口的测量——伤口容量的测量 先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。 * 根据伤口的表现如何正确选择合适的敷料 分期 选择敷料 伤口的处理 绿期（红斑期、创面愈合后） 皮肤营养保护剂、 超薄水胶体敷料 改善皮肤微循环和营养，增强皮肤屏障和抵抗力，减轻压力 黑期（干性坏死期） 机械清创、水凝胶 加速坏死组织的分解与吸收 黄期（炎症反应期） 澡酸盐敷料、泡沫类敷料、水分纤维敷料 加速坏死组织的分解与吸收、吸收渗液 红期（肉芽生长期） 水胶体敷料 促进各类生长因子的释放，刺激毛细血管的生成 粉期（上皮形成期） 水胶体敷料、透明薄膜 上皮细胞在湿性的环境里移行的适度最快 使用中应注意选择大小合适的敷料，确保敷料覆盖至伤口周围至少 1.5cm处的健康皮肤上，并可用手掌按在敷料上30s加温固定，以确保敷料粘贴牢固及边缘密闭平整。 * 各类敷料的优缺点 敷料的种类 优点 缺点 水胶体敷料： 提供湿润的愈合环境，吸收少量至中量渗液，支持自溶清创，利于上皮移行与肉芽生长，防止细菌的侵入与防水，舒适与减少摩擦，减少换药次数 不适合感染的伤口和有骨头、筋腱暴露的伤口。溶解后有气味易被混淆为感染，更换敷料会影响周围脆弱的皮肤，不透明，不适合渗液多的伤口 水凝胶敷料: 水化伤口，用于黑痂清创，利于上皮移行与肉芽生长，不粘伤口、止痛、糊状能填充空洞伤口 无细菌屏障、周围皮肤浸渍，不利于多量渗液的伤口，需第2层敷料，不适于感染伤口，敷料会变绿色，易与感染混淆 * 各类敷料的优缺点 敷料的种类 优点 缺点 藻酸盐敷料： 止血、能吸收17~20倍的渗液、顺应伤口外形，保护伤口基地，提供湿性愈合环境，促进上皮生长、与坏死组织形成水和物，帮助自溶清创、使用去除方便 需要第2层敷料覆盖不能用于少量渗液与焦痂的伤口，可能会与感染混淆 泡沫类敷料： 提供湿润密闭的愈合环境，无粘性不影响伤口周围的脆弱皮肤，吸收中至大量渗液，支持自溶性清创，可用于感染伤口，透气。 不建议使用干性伤口。黑色坏死组织和焦痂的伤口 * 各类敷料的优缺点 敷料的种类 优点 缺点 银离子敷料： 具有抗菌作用，减轻伤口感染，促进愈合，主要用于感染伤口。 可能导致过敏，使用时需用注射用水激活，皮肤可有银沉积表现为皮肤出现灰蓝色，不能用于正在进行核磁共振检查的病人。 * * 护理措施 护理目标 评估 易感人群的评估 压疮危险因素评估 患者无压疮发生 患者及家属获得预防压疮的知识和措施 要求做到 避免局部组织长期受压 避免局部刺激 促进局部血液循环 改善机体营养，积极治疗原发病 增加皮肤韧性 健康教育 勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更换 定期变换体位－－ 解除压迫 保护骨骼隆突处和支持身体空隙处 正确使用石膏、绷带及夹板固定 2h翻身一次.最长不超4h,建床头翻身卡 四 压疮的预防—— （一）避免局部组织长期受压 四压疮的预防——  （二）避免局部刺激 床铺清洁.干燥.无碎屑；皮肤保持干燥 坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑 便盆无破损 不直接卧于橡胶单上；翻身 或更换床单等时应抬起病人身 体，避免拖拉 四 压疮的预防——  （三）促进局部血液循环 每日进行全范围关节活动（ROM) 经常检查受压部位,每日行温水擦浴 四 压疮的预防—— （四）改善机体营养 高蛋白.高热量. 高维生素. 矿物质 纠正贫血和低蛋白血症 控制糖尿病等压疮易发的危险因素  （六）健康教育 患者及其家属掌握预防压疮的知识和技能 已发生压疮的患者，能积极配合治疗和护理，压疮得到控制，创面愈合，未发生感染。 四 压疮的预防—— （五）增加皮肤韧性 * 护理误区 气圈、橡胶圈的使用 按摩 侧身体位90度 热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 独自移动危重病人 频繁过度清洁皮肤 使用烤灯等使皮肤干燥 涂抹凡士林等油剂