血脂—培训课件.ppt

* ACC/AHC/NHLBI关于他汀安全性的建议明确指出，他汀类药物引起肌病患者常常存在易患因素。 * * GISSI-HF是继2007年的CORONA研究后，他汀用于心衰患者的又一次失败。 CORONA研究是第一项专门针对心衰患者的随机、双盲、安慰剂对照研究，共入选5,011名年龄≥60岁，由缺血性病因所致的慢性收缩性心衰患者，这些患者左室射血分数≤0.40（NYHA Ⅲ和Ⅳ级）或≤0.35（NYHA分级 Ⅱ级） ，随机接受瑞舒伐他汀10mg/天或安慰剂治疗，随访3年。主要终点为心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中。 结果瑞舒伐他汀10mg/天虽然显著降低了LDL-C达44%，同时使HDL-C升高了2mg/dL，CRP的降低也很明显。但主要终点事件未能达到显著降低。 * * 就CORONA研究血脂水平得到显著改善，但终点事件无显著获益这一事实，新英格兰杂志同期发表评论进行了细致讨论。该评论认为，造成这一事实可能与入选人群均为老年高危患者，同时这些患者都得到了充分的抗心衰治疗有关。另外，他汀对心衰的影响可能有更复杂的机制，这点尚需更深入地探讨。 * * * LDL由VLDL转化而来，LDL颗粒中含胆固醇酯40％、游离胆固醇10％、TG6％、磷脂20％、蛋白质24％,是血液中胆固醇含量最多的脂蛋白，故称为富含胆固醇的脂蛋白。单纯性高胆固醇血症时，血清胆固醇浓度的升高与血清LDL-C水平呈平行关系。 LDL中载脂蛋白95％以上为apoB100。根据颗粒大小和密度高低不同，可将LDL分为不同的亚组分。 HDL主要由肝脏和小肠合成。HDL是颗粒最小的脂蛋白， HDL中的载脂蛋白以apoAI为主。 HDL是一类异质性的脂蛋白，由于HDL颗粒中所含的脂质、载脂蛋白、酶和脂质转运蛋白的量和质均不相同，采用不同分离方法，可将HDL分为不同的亚组分。这些HDL亚组分在形状、密度、颗粒大小、电荷和抗动脉粥样硬化特性等方面均不相同。 * Apo B有apo B48，和apoB100两种，前者主要存于CM中，后者主要存在LDL中。 * （一）总胆固醇 与冠心病的发病呈正相关，血清总胆固醇 每降低1%，冠心病的危险减少2%。 以下可说明其浓度与冠心病的关系：通过给动物喂饲脂质， 可制造动脉粥样硬化的模型；人的动脉粥样斑块中含有大量 胆固醇结晶，胆固醇含量愈高，斑块愈软，病情愈不稳定 （软斑块是冠状动脉综合症的病理基础）；临床上动脉粥样 硬化病人多有高血脂，遗传性高胆固醇血症常发生冠心病； 干预性治疗试验疗效显著。 * * * * * 首诊发现血脂异常时，应立即开始必要的TLC。首诊开始的TLC主要是减少摄入饱和脂肪和胆固醇，也鼓励开始轻、中度的体力活动。 6～8周后监测血脂水平，如果已达标或有明显改善，应继续进行TLC。否则，对膳食治疗再强化。可以通过选择食物来增加膳食纤维的摄入。含膳食纤维高的食物主要包括：全谷类食物、水果、蔬菜。 TLC再进行约6～8周后，应再次监测患者的血脂水平，如已达标，继续保持强化TLC。如血脂继续向目标方向改善，仍应继续TLC，不应启动药物治疗。如检测结果表明不可能仅靠TLC达标，应考虑加用药物治疗。 经过上述2个TLC疗程后，如果患者有代谢综合征，应开始针对代谢综合征的TLC。代谢综合征一线治疗主要是减肥和增加体力活动。 在达到满意疗效后，定期监测患者的依从性。在TLC的第1年，大约每4～6个月应随诊1次，以后每6～12个月随诊1次。对于加用药物治疗的患者，更应经常随访。 * 具有竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性，继而上调细胞表面LDL受体，加速血浆LDL的分解代谢，此外还可抑制VLDL的合成。因此他汀类药物能显著降低TC、LDL-C和apo B，也降低TG水平和轻度升高HDL-C。此外，他汀类还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，这些作用可能与冠心病事件减少有关。 20世纪后期4S、CARE、LlPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS等5项大规模临床试验相继发表，为他汀类药物防治冠心病提供了坚实的证据，这5项大规模临床试验被认为在冠心病防治史上具有里程碑式的意义，其共同特点是这些试验都证实他汀类药物降低TC, LDL-C和TG水平，升高HDL-C水平，其中特别显著的是LDL-C水平大幅度降低；冠心病死亡率和致残率明显降低，尤其是总死亡率显著降低而非心血管病死亡率(如癌症、自杀等)并未增加。研究结果一致肯定了用他汀类药物进行降脂治疗在冠心病的一级和二级预防取得益处，并表示该类降脂药物长期应用的良好安全性。 * HMG CoA还原酶是胆固醇合 成的限速酶，各种因素对胆固醇合成的调节主要是通过对HMG CoA还原酶活性的影响来调节的。 * * 自1976年