护理文书书写规范概念.ppt

护理文书书写规范管理制度 感染性疾病科 吴燕 内容要点 护理文书书写的重要性?护理文书书写的基本原则?护理文书书写基本要求?护理记录单包括哪些及其书写内容和要求?护理记录中常见的问题 一，护理文书书写的重要性 关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败 直接反映医护人员的医疗质量、服务水平 为护理科研积累资料，促进护理学科的发展。 护理文书书写基本原则 客观、 真实、 准确、 及时、 完整、 规范 原则 1、客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。 2、真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。 3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。 4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。 5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。 护理文书书写规范要求 可以采用表格式? 可以采用表格式? 日期和时间一律用阿拉伯数字字 采用24小时记录制 与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾 ?用医学术语文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，无错别字。 （三）要求 ?护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水 ?使用中文书写和医学术语，通用外文缩写； ?书写护理文件时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 ?书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹 ?实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修改并签名； （三）要求 2 ?进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辩。 ?因抢急危救患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在6小时内据实补记，并加以注明。?楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。 ·书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。 护理记录主要包括 ?评估单 ?体温单 ?医嘱单 ?手术护理记录 ?护理记录般患者护理记录护理记录主要包括 ?护理记录一般患者护理记录生命体征单出入量单危重症患者护理记录 体温单的书写规范 ?一页体温单如有跨年需写x年x月x日，如有跨月需写x月x日。 ?手术日数用红笔书写，至14日至，如在14日内又行二次手术，将第一次手术天数作为分母，第二次手术作为分子。 ?“入院手术转科出院分娩死亡时 ?“入院、手术、转科、出院、分娩、死亡时间”，红笔在40—42℃之间纵写。格式为转入—x点x分。 ?药物过敏：在机动栏填写过敏的药物名称。 ?血压、体重：常规应每周测量并记录，无法称重者首次填写“平车”，之后填写“卧床”。 ?物理降温30分钟后的体温用红圈○表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，用红色虚线与降温前体温相连，下次体温与降温前的体温相连。 ?患者临时外出检查等2小时内，一律补测。 ?如体温不升，在体温描述栏35℃以下“T不升”如体温不升，在体温描述栏35℃以下T不升不与相邻的体温相连。 ?脉搏与体温重叠时，应先画体温符号，再用红笔在体温符号外画○。 ?脉搏用●心率用○表示，两次之间用红线相连，记录脉搏短，心率与脉率各以红线相连，在两曲线之间用红线相连。 ?使用呼吸机患者呼吸以 ?小便记次数或尿量，不足24h,尿量记录方式如：8h：80。尿失禁和尿潴留用“﹡”。 ?大便：记录24h次数，灌肠以“E”表示。“2/E”表示灌肠后大便两次，“3/2E”表示灌肠2次后大便3次，“1 2/E”表示灌肠前自解大便一次，灌肠后大便2次。大便失禁，人造肛门用“﹡”表示。 医嘱单 长期医 嘱临时医嘱 重整医嘱 术后医嘱PRN ST和 SOs 术后医嘱，重整医嘱，前面的术后医嘱，重整医嘱，前面的医嘱全部作废。 医嘱单的书写要求： ?楣栏各项内容填写完整，要有下医嘱的日期、时间，时间具体到分钟数，医嘱内容符合要求，护士方可签收。 ?如医嘱内容有疑问时，应与医生核实无误后方可签收。医嘱单的书写要求：后方可收 ?PRN医嘱执行时应在临时医嘱单上体现。 ?St医嘱在15分钟内执行，sos医嘱12小时有效，过期无效，执行时需在临时医嘱上体现。 ?5.不执行口头医嘱，在抢救时执行口头医嘱应复述医嘱与医生核实无误方可执行，抢救结束后补记医嘱不应超过6h. 危重患者护理记录 ?危重患者护理记录是指护士根据医嘱对危重患者住院期间护理过程的客观记录。记录时间应具体到分钟 记录要求： ①记录者：已注册护士 ②记录对象： a、医生开具医嘱：病危、病重。 b、病情危重随时需要抢救的患者。各种复杂或新开展的大手术的患者等 c、各种复杂或新开展的大手术的患者等。 d、重症病，各种大