外科学颈部疾病-培训课件.ppt

滤泡状腺癌的早期，手术切除的原则与乳头状腺癌的相同。但如果颈部淋巴结已有转移，大多也已有远处转移，因此，即使清除了颈淋巴结，也不能获得满意疗效。如果已有远处血运转移，有条件时，可试用放射性碘治疗，但应先将全部甲状腺切除。　 未分化癌的恶性程度高，发展迅速，通常在发病2～3月后即出现压迫性症状或远处转移，手术切除甲状腺不仅难以达到治疗目的，反可促使癌肿的扩散，故一般不用手术治疗。未分化癌摄取放射性碘极少，用放射性碘的疗效不满意。通常都采用外放射治疗。 髓样癌不同于未分化，积极采用手术切除或同时清除颈部淋巴结，仍有较好疗效。 颈部肿块 测 验 1．下述甲状腺疾病中，哪一项必须手术： A．结节性甲状腺肿，继发性甲亢 B．轻度原发性甲状腺机能亢进 C．青春期甲状腺肿 D．妊娠早期甲状腺肿 E．青少年甲亢 术前检查除全面的体格检查和必要的化验检查外，应包括： ①颈部透视或摄片，以了解有无气管受压或移位； ②详细检查心脏有无扩大、杂音或心律不齐等，并作心电图检查； ③喉镜检查，确定声带功能； ④测定基础代谢率，以了解甲亢知名度，选择手术时机。 药物准备借以降低基础代谢率是术前准备的重要环节。有二种方法： ①通常可开始即用碘剂，2～3周后甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每分钟90次以下，基础代谢率+20%以下），便可进行手术。 ②也可先用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状得到基本控制后，即予停服，并改服1～2周的碘剂，再进行手术。因此，服用硫氧嘧啶类药物后必须加用碘剂。 （三）手术的主要并发症 1．术后呼吸困难和窒息： ①切口内出血压迫气管。 ②喉头水肿，主要是手术操作创伤所引起，也可由于气管插管引起。 ③气管塌陷，是由于气管壁长期受肿大的甲状腺压迫，发生软化。 2．喉返神经损伤 主要是手术操作的直接损伤所引起，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度； 少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉而发生。前者在术中立即出现症状、后者在术后数天才出现症状。 切断、缝扎所引起的是永久性损伤；挫夹、牵拉或血肿压迫所致的多为暂性，经理疗后，一般在3～6个月内可逐渐恢复。 4．手足抽搐 手术时甲状旁腺误被切除、 挫伤 血液供给受累，都可引起甲状旁腺功能低下； 5．甲状腺危象 发病原理迄今尚不明了，可能是甲亢时肾上腺皮质激素的合成、分泌和分解代谢率加速，久之使肾上腺皮质功能减退，而手术创伤的应激即诱发危象， 临床表现：术后12～36小时内高热，脉快而弱（每分钟在120次以上），烦躁、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。如处理不及时或不当，病人常很快死亡。甲亢病人，使基础代谢率降至正常范围才施行手术是预防甲状腺危象的关键；一旦发生危象，应及时予以积极治疗。 治疗可包括以下几种综合措施： ⑴碘剂：以降低循环血液中甲状腺素水平，或抑制外周T4转化为T3。 ⑵氢化可的松：以拮抗应激。 ⑶利血平或心得安，以降低周围组织对儿蔡酚胺的反应。 ⑷镇静剂： ⑸降温：保持病人体温在37℃左右。 ⑹静脉输入大量葡萄糖溶液。 ⑺吸氧，以减轻组织的缺氧。 ⑻有心力衰竭者，加用毛地黄制剂。 病 历 患者：刘英 女 45岁 2000-3-24入院 该患于半年前无明显诱因领前肿块，如鸡蛋大小， 同时伴有情绪烦燥，易激动、怕热多汗、失眠、多言， 伴有心悸，多食消瘦，不伴有发热疼痛，肿块增长缓慢。 查体：体温36.5℃，脉搏120次/分，呼吸22次/分， 血压170/80mmHg，双侧甲状腺弥漫性肿大，左甲状腺约 3×5cm，右甲状腺约4×5cm，质韧，无压痛，表面光滑， 随吞咽动作上下移动，双侧甲状腺上极可闻及Ⅱ级收缩 期杂音，双肺未见异常，心率120次/分，律整，腹平软， 无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿，神 经系统无著征。 辅助检查：FT3 9.0pg/ml, FT4 3.4ng/dL，TSH 0.15μu/ml，甲状腺ECT示双侧甲状腺为热结节。 甲 状 腺 炎 （一）亚急性甲状腺炎 常继发于上呼吸道感染。可能是由于病毒传染，破坏了部分甲状腺滤泡，释出的胶体引起甲状朱组织内的异物样反应；在组织切片上可见到白细胞浸润和很多吞有胶体颗粒的巨细胞。 临床表现 甲状腺肿胀、较硬，有压痛；疼痛常波及至患侧耳、颞枕部。病人体温多升高，血沉增快。病程约为3个月，愈后甲状朱功能多不减退。 诊断 病人在1～2周前有上呼吸道感染史。基础代谢率略增高，但甲状腺摄取131碘量显著降低，这种分离现象对诊断有参考价值。试用强的松治疗，甲状腺肿胀很快消退，疼痛缓解。 治疗 用强的松，每日4次，每次5mg，2周后减量，全程1～2个月；同时加用甲状腺干制剂，效果较好。停药后