ICU镇痛与镇静_培训课件.ppt

Riker镇静、躁动评分 分值 描述 定义 7 危险躁动 拉拽气管内插管,试图拔除各种导管,翻越床栏,攻击医护人员,在床上辗转挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻,咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动,经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静,容易唤醒,服从指令 3 镇静 嗜睡,语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令,但又迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应,不能交流及服从指令,有自主运动 1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应,不能交流及服从指令 注：恶性刺激指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5s。 肌肉活动评分（MAAS） 分值 定义 描述 6 危险躁动 无外界刺激就有活动,不配合,拉扯气管插管及各种导管,在床上翻来覆去, 攻击医务人员,试图翻越床栏,不能按要求安静下来 5 躁动 无外界刺激就有活动,试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令 (如能按要求躺下,但很快又坐起来或将肢体伸出床沿) 4 躁动但能配合 无外界刺激就有活动,摆弄床单或插管,不能盖好被子,能服从指令 3 安静、配合 无外界刺激就有活动,有目的的整理床单或衣服,能服从指令 2 触摸、叫姓名有反应 可睁眼,抬眉,向刺激方向转头,触摸或大声叫名字时有肢体运动 1 仅对恶性刺激有反应 可睁眼,抬眉,向刺激方向转头,恶性刺激时有肢体运动 0 无反应 恶性刺激时无运动 肌肉活动评分由Riker镇静、躁动评分演变而来。 脑电双频指数（BIS） BIS 是1997年美国FDA批准；为麻醉和镇静深度监测指标； 目前认为是最能反应大脑皮层功能的指标。 基于脑电图脑电信号分析，包含0（完全无脑电活动）～100（（完全清醒）的简单数值。 主要用途：评判麻醉深度和意识状态，指导ICU镇静用药，控制镇静深度，避免镇静不足或过量；诊断脑死亡，评估神经系统疾病等领域。 适用于深度镇静或给予肌肉松弛剂而不能观察其动作行为时； 优点：客观指标，直观、数字化，克服主观的人为误差； 一般认为BIS值： 65~85时→患者处于睡眠状态， 40~65时→处于全麻状态， 40时→大脑皮层处于抑制状态。 在BIS≤80时，大多数病人处于轻推不应，呼之能醒的最佳状态。 呼吸监测对镇痛、镇静效果的评估 镇痛、镇静期间密切观察呼吸频率、幅度、节律及呼吸周期比和呼吸形式。 机械通气病人定期监测自主呼吸潮气量、分钟通气量等。 镇痛、镇静不足→出现呼吸浅促、潮气量减少、氧饱和度降低等； 镇痛、镇静过深→（自主）呼吸频率减慢、幅度减小、缺氧和(或)二氧化碳蓄积等。 循环监测对镇痛、镇静效果的评估 镇痛、镇静期间严密监测血压(有创血压或无创血压)、心率和心电节律等。 镇痛镇静不足→血压高、心率快,此时不要盲目给予药物降低血压或减慢心率。 镇痛镇静过深→心血管抑制（血压降低、心率减慢等）。 小 结 ICU镇静越来越受关注，但镇静现状尤其是程序化镇静现状还不乐观 镇静存在的问题：镇静过程中医生存在顾虑多，镇静评估重视度不够，频次不够，镇静观念不够，镇静适度者少 镇静问题对策：程序化镇静 内容提要 1 2 3 ICU患者镇痛镇静治疗方法 ICU患者各种应激反应的影响 ICU患者镇痛镇静的注意事项 ICU患者镇痛镇静疗效评估 4 镇静镇痛的注意事项 对呼吸功能的影响：多种镇痛镇静药物都可产生呼吸抑制。因此必须监测呼吸功能变化。 对循环功能的影响：镇痛镇静治疗对循环功能的影响主要表现为血压变化。丙泊酚对心脏传导系统有抑制作用，注意心率的变化。 消化功能：抑制肠道蠕动导致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛； 对神经肌肉的影响：芬太尼快速静脉注射可引起胸、腹壁肌肉强直 ；哌替啶大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐）。苯二氮卓类镇静剂可能引起躁动甚至谵妄等反常兴奋反应。 长时间镇痛镇静治疗可影响神经功能的观察和评估，应坚持每日唤醒以评估神经肌肉系统功能。 代谢功能：大剂量吗啡可兴奋交感神经中枢，促进儿茶酚胺释放，增加肝糖原分解增加，使血糖升高；应加强血糖监测和调控。 丙泊酚：长时间或大剂量应用时应监测血甘油三脂水平。丙泊酚输注综合征是由于线粒体呼吸链功能衰竭而导致脂肪酸氧化障碍，发生在长时间大剂量应用丙泊酚的病人(5 mg/kg/h)，表现为进展性心脏衰竭、心动过速、横纹肌融解、代谢性酸中毒、高钾血症。此时应立即停药并进行血液净化治疗，同时加强对症支持。 肾功能：吗啡等阿片类镇痛药可引起尿潴留。 凝血功能：非甾体抗炎药可抑制血小板凝聚导致出血时间延长，大剂量引起低凝血酶原血症，可考虑补充维生