新竹市国民中小生个案研讨申请表.docVIP

新竹市國民中小學學生個案研討申請表 轉介學校 新竹市 _____________區 ___________________□國小/ □國中 學校導師 姓名：聯絡電話(0)： 手機： 轉介學校電話 主要聯絡人： 職稱： 聯絡電話(0)： 手機： 家長/監護人 姓名：聯絡電話(0)： 手機： 學生姓名 性別 □男 □女 班級 年 班 (□特教班/□資源班) 問題行為概述 個 案 背 景 家 庭 背 景 □家庭結構功能問題失調（如）寄養、單親、失親、隔代教養…) □親職教育問題（如親子衝突、管教態度…） □特殊兒童社福問題（如目睹家暴、受暴受虐、疏忽、性侵或安置等…） 詳細說明： 身 心 發 展 □發展障礙（如發展遲緩、智能不足、自閉症…） □注意力缺陷過動症 □哀傷或受創（如肢體受創、受災、目睹死亡、親人意外…） 詳細說明： 學 校 表 現 □學習障礙（如讀寫障礙、閱讀障礙…） □學習適應問題（如上課分心、作業缺交…） □學校適應問題（如懼學、逃學、中輟、拒學…） □師生衝突問題（如對立反抗、忤逆…） 詳細說明： 人 際 適 應 □外向性適應欠佳行為（如偷竊、身體攻擊、干擾別人…） □內向性適應欠佳行為（如退縮、自卑…） □人際關係困擾或退縮（如孤獨、人際技巧缺乏…） 詳細說明： 個 性 與 情 緒 □情緒障礙（如焦慮、情緒容易衝動…） □嚴重自我傷害問題（如自我傷害、自殺…） □偏差或特定習慣行為（口吃、尿床、咬指甲、衛生習慣不良…） 詳細說明： 學校已採取的輔導措施 ※請依實際狀況複選並說明，若有相關檔案資料，請以附件方式處理 □社工師介入評估與處理(執行者姓名/職稱： 聯絡電話/手機： 接案日期： 年 月) 歷程說明： □心理評量/鑑定或衡鑑(執行者姓名/職稱： 聯絡電話/手機： 進行日期： 年 月) 結果說明： □進行認輔(老師/輔導者姓名： 聯絡電話/手機： 已進行_____個月) 概況陳述： □親師溝通(執行者姓名/職稱： 聯絡電話/手機： 已進行_____次) 歷程說明： □參與小團輔(團輔老師/職稱： 聯絡電話/手機： 已進行_____次) 團體評估： □轉介醫療資源(就診醫院/專業人員姓名/職稱： 就診日期 ： 年 月) 診斷評估： □個案研討(日期： 年 月) 歷程說明： □其他處理(日期： 年 月) 說明： 轉介者/填寫人 輔導主任/承辦人 校 長 初步接案人員 接案諮商/心理師 督 導 備註：申請表請由學校主任及校長核章後，送竹大社諮中心。 新竹教育大學社區諮商與諮詢中心 300新竹市南大路521號 03-5213132 ext3807 Fax:03-5252205 3ccenter@mail.nhcue.edu.tw