血栓抽吸联合替罗非班对急性心肌梗死冠脉介入治疗中心肌灌注及胱抑素C的影响（完整）.doc

血栓抽吸联合替罗非班对急性心肌梗死冠脉介入治疗中心肌灌注及胱抑素C的影响 双鸭山煤炭总医院心内一科 赵 婕 李 辉 王恒东 周毅峦 直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary interventions， PCI）是急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction， STEMI）急诊再灌注治疗的有效手段，能迅速有效地开通梗死相关血管。然而，血管的成功开通并不意味着心肌会得到完全充分的再灌注，心肌的有效灌注取决于心肌微循环的灌注水平。文献报道即使在心外膜血流达到心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction， TIMI）3 级的患者中，仍有相当部分患者的心肌微循环不能得到有效的再灌注，30 d 病死率是正常者的7 倍。本观察在STEMI的直接PCI中比较血栓抽吸加血小板膜糖蛋白( GP) Ⅱb /Ⅲa 受体拮抗剂（盐酸替罗非班）冠状动脉内注射与常规直接PCI两种治疗方式对心肌再灌注的影响及安全性，比较两组术中心肌呈色显像等级、术后ST 回落率差异、CKMB峰值，左室舒张末径、左室射血分数（LVEF）以及对血浆胱抑素C水平的影响。 1 资料与方法 1·1　病例选择　选择因AMI于2010年6月至2011年10月在我科住院行直接PCI并于术中应用血栓抽吸导管联合冠脉内推注替罗非班的患者共35例,归入血栓抽吸+替罗非班组(观察组), 其中男22例女13例,平均(66·30±10·89)岁。以2009年1月至2010年5月因AMI住院并行直接经皮冠状动脉介入治疗的35例患者作为对照,归入单纯PCI组（对照组），其中男25例,女10例,平均(66·43±13·34)岁。两组年龄、性别、并发症、病变部位等基本特征均相似。 1·2　入选标准　 符合下列条件: (1)符合国际通用诊断标准的发病在12 h以内的急性ST段抬高心肌梗死患者。(2)冠脉病变符合以下条件:①病变位于冠状动脉近段或近中段;②病变近端血管无明显弯曲;③梗死相关血管直径≥2.5 mm;④病变部位为完全闭塞或次全闭塞;⑤冠脉内有大量血栓影或提示有冠脉内血栓的形态特征。所有患者均行直接PCI 干预梗死相关动脉( IRA)。排除标准: ①活动性出血; ②脑出血或蛛网膜下腔出血史，或1周内缺血性脑卒中病史; ③6月内颅脑或脊柱手术史; ④颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤; ⑤止血和凝血功能障碍; ⑥高度怀疑主动脉夹层或动脉瘤; ⑦既往肝、肾功能障碍; ⑧严重贫血和血小板减少症；⑨未签署知情同意书者。⑩泵功能衰竭，Killip 分级Ⅲ级及以上者；⑾ AMI 机械并发症。 1.3　治疗方法　 1.3.1 入院后即予阿司匹林300 mg、氯吡咯雷600 mg嚼服；获取签字PCI同意书；股动脉或桡动脉入路行冠状动脉造影并确认梗死相关动脉；按公斤体重静脉使用普通肝素(总量50-70 U/kg)以及负荷量与维持量的盐酸替罗非班氯化钠(欣维宁)；观察组在应用血栓抽吸导管抽吸后冠脉内直接给予国产替罗非班注射液( 商品名: 欣维宁, 武汉远大集团产, 100 mL /5 mg, 批号: 10μg/kg, 3m in内缓慢推入（术后0.15μg/kg/min静脉用药维持36小时）, 然后使用PCI球囊预扩张阻塞病变并置入支架, 或抽吸后直接置入支架。所用抽吸导管为Medtronic公司的EXPORT XT, 应用手工负压吸引。对照组即按常规手术步骤完成PCI手术。术中静脉注射肝素8000- 10000 IU, 术后口服阿司匹林300mg/d( 4周后改为100mg/d)和氯吡格雷75 mg /d( 12 个月) , 皮下注射低分子肝素1周。所有患者常规应用β-受体阻滞剂、ACEI或ARB、他汀类药物等。 1.3.2 Ｃys－Ｃ测定 入选对象均于入院时即可、术后24小时和术后一周采肘静脉血５ｍｌ，离心后分离血清，置于－４０℃冰箱备用。Ｃys－Ｃ用免疫比浊法检测，使用美国Beckman公司生产的DXC600全自动生化分析仪，试剂由宁波瑞源公司提供，正常值0.59～1.03ｍg／Ｌ。 1.3.3 术后心肌呈色分级(MBG) 术中评估心肌再灌注方法选取最佳投照角度(显示梗死相关动脉所供应的心肌)，给予足够曝光时间，直至冠状静脉显影。心肌再灌注测定依据Van Hof 等方法进行MBG分级。0级:无心肌显影或造影剂密度；1级:有少许心肌显影或或造影剂密度；2级:有中度心肌显影或或造影剂密度,但不及同侧或对侧非梗死相关动脉造影时心肌显影或造影剂密度,心肌部分灌注；3级:正常心肌显影或造影剂密度,与同侧或对侧非梗死相关动脉造影时心肌显影或造影剂密度相当,心肌完