打印给科室主的任和秘书的word(医务科要求上交材料).doc

PAGE  PAGE 6 “三甲”评审细则解读——各科室补交医务科资料 各类讲座及培训签名 医疗服务安全教育讲座（全院） 法律法规培训（全院） 抗菌药物临床应用培训（全院） 临床路径培训（全院） 医务科将会把一式多份的签名表格发到各科室补签，请科室主任指派专人负责收齐上交医务科。务必本人亲自签名！ 医疗质量管理 1、每月报送《质量指标登记表》针对临床科室；科室、医务科双备案。 2、每季度填写《质量持续改进记录表》，记录每季度质量存在问题（结合质量指标登记表）、整改措施及落实情况。参考ftp照片。（科室、医务科双备案。） 3、科室需成立质量控制小组，每季度写一次质控小组工作记录 医疗不良事件--界定 0级事件在执行前被制止。常规每月初报告医务科或护理部I级事件发生并已执行，但未造成伤害和影响。常规每月初报告医务科或护理部Ⅱ级轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。24h内报告医务科或护理部Ⅲ级中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理24h内报告医务科或护理部Ⅳ级重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 重大紧急事件立即上报医务科或护理部，并呈报主管院长。V级永久性功能丧失。Ⅵ级死亡。根据医疗不良事件所属类别不同，内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门可包括以下情况： 1、病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误） 2、治疗、检查或手术后异物留置体内 3、手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件 4、呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件 5、药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、给药错失等相关的不良事件 6、特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品 7、烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。 8、病人受伤事件：跌倒事件：治疗、住院期间因意外跌倒，跌至地面或其它平面不适当约束、治疗或手术后发??烧烫伤 9、管路事件：管路滑脱、自拔事。 10、院内感染相关事件：可疑特殊感染事件 11、医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程信息失真导致的不良事件 12、医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件 13、输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件 14、公共设施事件：与医疗相关有害物质外泄等事件 15、医疗设备设备故障导致的不良事件，器械事件内固定内固定断裂、松动 16、检查、治疗或手术后神经受损 17、输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件 18、公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件 19、医疗设备事件：设备故障导致的不良事件 20、治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件 21、伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件 22、病人不满：病人或家属对工作人员不满 23、非预期事件：非预期重返ICU或延长住院 24、职业性损伤、职业暴露事件，如病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件 25、针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等（护理无需写入） 医疗不良事件上报 1、 每月填写一次《医疗不良事件报告表》实行“零报告”制度 ；科室及医务科双备案。 2、 病人欠费的问题可视为有潜在的纠纷危险，界定为医疗不良事件；既往有上报的科室可到医务科补办登记并填写《医疗不良事件报告表》，科室需备案；未上报的前来补报 3、09年至今的医疗纠纷并在医务科备案的科室，科室自身应备有相关资料；务必到医务科补办登记并填写对应的《医疗不良事件报告表》 温馨提示： 评审专家可能询问医护人员对报告不良事件的制度及措施知晓程度，科室应组织学习相关文件！ 四、临床路径 1、上交各科室的《临床路径实施方案》 内容应包括：实施小组 个案管理员成员名单及职责 临床路径病种 实施流程 实施结果评估及评价项目 建立临床路径质量考核制度 （具体可参考我院医疗质量管理文件——《临床路径实施管理细则》） 2、上交每季度的“临床路径实施工作总结”： 内容：临床路径开展时间 各个病种入组情况 完成情况 对于入组例数过少、完成情况不理想或者变异因素多的病种应重点分析具体原因，提出持续改进措施——必要时更改病种； 临床路径管理病种的质量控制指标——《特异性指标评估表》：如死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术发生率、常见并发症发生率；临床路径管理病种治愈、好转率、住院总费用等需重点分析。 3