重庆市工伤保险医疗服务协议.doc

重庆市工伤职工医疗（康复）住院申报表(表一) 用人单位名称： 编号： 姓 名 性 别 出生年月日 工伤部位 工伤证号 身份证号 联系地址 联系电话 邮 编 临床诊断 主要症状 体征 主治医师签字 科室主任签字 工伤保险协议医疗机构意见 医疗（康复）机构（盖章） 年 月 日 工伤保险经办机构意见 经办机构（盖章） 年 月 日 备注：1.此表在职工住院时，由协议医疗机构填写报送参保地工伤保 险经办机构。 2.急、危、重病时，5个工作日内补办此表。 重庆市工伤医疗特种项目（药品）审批表（表二） 工作单位： 编号： 姓 名 性别 年 龄 科 别 身份证号 工伤证号 床 号 临床诊断 申请项目 名 称 单 价 数 量 金 额（元） 主治医师签字 科室主任签字 工伤保险 协议医疗 机构意见 经办人： （公章） 年 月 日 工伤保险经办机构意见 经办人： （公章） 年 月 日 备注：1．此表用于申请《重庆市工伤职工就医管理办法》规定的项目和超“ 三个目录”标准的项目。 2．门（急）诊、危重病3个工作日内补办此表，此表由协议医疗机 构报送。 3. 此表一式2份，一份由协议机构随病历保存，一份交参保地工伤 保险经办机构。 重庆市工伤医疗（康复）特殊情况申报表（表三） 编号： 姓 名 性 别 科室床号 住院号 住院天数 伤残部位 工伤证号 身份证号 用人 单位名称 联系人 地址电话 临床诊断 已发生医 疗费金额 病史、治疗经过及延长工伤康复期限原因 工伤保险协议医疗（康复）机构意见 医疗（康复）机构（盖章） 年 月 日 用人单位意见 单位（盖章） 年 月 日 工伤保险经办机构意见 经办机构（盖章） 年 月 日 备注：1.工伤职工一次性住院医疗(康复)费超过2万元和住院时间每超过60天时,医疗（康复）机构在3个工作日内向工伤保险经办机构报送。 2.工伤职工因病情特殊不能转入协议医疗机构治疗者，用人单位在入院后5日内填报。 3.工伤康复职工在康复协议机构治疗因残情特殊，需超过工伤康复期限继续进行医疗康复和职业病康复治疗的，协议康复机构应在规定的康复期结束前一周填报。 4.该表一式两份，一份由协议机构保存，一份报参保地工伤保险经办机构备案 重庆市工伤职工转诊转院审批表（表四） 工作单位： 编号： 姓 名 性 别 年 龄 身份证号 联系电话 是否参保 是否足额缴费 参保时间 工伤时间 伤残部位及程度 是否认定为工伤 工伤认定书编号 初步诊断 转往医院 主治医师 科室主任 工伤保险协议医疗机构意见 医疗机构（盖章）