下肢深静脉血栓形成的诊治与康复__培训课件.ppt

体位治疗： 患急性深静脉血栓病人，需卧床休息1～2周，使血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。在此期间，避免用力挤压以防血栓脱落导致肺栓塞。患肢抬高需高于心脏水平，约离床20～30cm，膝关节处安置于稍屈曲位。因此，早期DVT患者在进行抗凝治疗的同时推荐进行一段时间严格的卧床休息以防止血栓脱落造成肺栓塞。 但对慢性DVT患者，运动和腿部加压的患者比卧床休息的患者其疼痛和肿胀的消除速率显著要快。因此并不严格要求患者卧床休息。 推荐： 早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主，抬高患肢。 附： DVT的临床分期 急性期：指发病后7 d以内； 亚急性期：指发病第8～30 d(1个月)； 慢性期：发病30 d以后。 本指南中所指的早期，包括急性期和亚急性期。 其他相关问题 CVC（central vena catheterization）拔管时是否需要超声检查了解是否存在CRT（Catheter related thrombosis） ？ 肌间静脉血栓形成是否需要抗凝治疗？ * 根据血栓形成的部位不同分为3 型： 中央型：血栓局限于髂静脉和股总静脉，即髂总、髂外、髂内静脉和股总静脉，不累及下腔静脉和股总静脉的远端，并以左侧多发，肿胀一般较重。 周围型：血栓发生在腘静脉和小腿肌间静脉丛内，临床症状不明显。 混合型：是临床常见的类型。其发生可由周围型血栓向近端的深静脉扩展，即小腿部深静脉血栓向髂静脉蔓延；或由中央型的血栓向远端的深静脉逆行发展至小腿部。 * * 下肢深静脉血栓形成的诊治与康复 定义 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢。腿部静脉发生率约为90%，也见于上肢静脉、颈静脉、下腔静脉、上腔静脉和内脏静脉。 血栓脱落可引起肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。 下肢DVT包括2类 远端DVT：包括胫前静脉，胫后静脉和腓静脉，发生部位低于膝盖（腘静脉以下） 近端DVT：包括腘静脉、股深静脉、股浅静脉、股总静脉以及髂静脉（发生于腘静脉或以上） 相对于远端DVT而言，近端 DVT导致PE的风险更高 DVT多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。 DVT的危险因素包括原发性因素(表1)和继发性因素(表2)。 一 流行病学和危险因素 DVT 血流缓慢 静脉壁 损伤 血液高 凝状态 DVT的主要原因 常见住院患者的DVT发生率 分组 DVT发生率 脊髓损伤 60-80% 严重创伤 40-80% 髋膝关节置换/髋部骨折手术 40-60% 脑卒中 20-50% 神经外科 15-40% 大型妇科/泌尿/生殖道手术 15-40% 内科病人 10-20% 患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。 血栓远端肢体或全肢体肿胀 肿胀的发展程度，须依据卷尺精确的测量并与健侧下肢对照才可靠。具体测量方法：大小腿周径的测量点，分别为髌骨上缘以上15cm,髌骨下缘以下10cm处。双侧相差1cm，考虑有临床意义。 当然肿胀明显，肉眼可观察到，就测量对应肿胀最明显处。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值。 二 DVT的临床表现 症 状 体 征 皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发病1、2周后可出现浅静脉曲张 。 压痛: 静脉血栓部位常有压痛。因此，下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉 Homans征：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。 Neuhofs征(即腓肠肌压迫试验)：压迫小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。 后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT后综合征(postthrombosis syndrome，PTS)。 血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。 (一)DVT的辅助检查 1．血浆D二聚体测定：敏感性较高(约97％)，但是特异性差（约35%）。急性DVT，D二聚体大于500ug／L有重要参考价值。 D二聚体阴性作