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质量改进项目记录 质量改进项目名称：取检查检验报告流程 小组负责人：秦越萃 项目执行日期：2009.10 目标：制度完善 参与人员：秦越萃、胡灵、张弋、李源、苏晴 计划（Plan）—— 分析问题、原因分析（包括改进前的情况）、改进措施、5W1H(Why、What、Where、When、Who、How) 问题：工作人员发放报告缺乏规范化流程，对无人领取的报告无正式处置方式。 原因分析：各类检查检验报告整理、归档、销毁以及发放流程无相应制度，缺乏严格的管理。 改进措施：在原有的制度基础上拟订补充制度，严格规定了报告整理方法、病理报告发放登记制度、危急值处理等。 实施（Do）—— 具体整改措施：综合取报告处补充制度 1．报告整理制度 整理报告范围： 门诊CT、检验科、同位素室、皮肤科免疫室、神经免疫室、血液科实验室、糖尿病强化治疗室等科室的报告。 整理报告时间： 报告由上述科室送达后即整理 每周六按姓氏拼音重新整理 每月月初清理上月报告，按月份归档，综合取报告处保留当月及前两月报告，超过上述时限的报告作销毁处理（碎纸机粉碎处理）。 整理报告步骤： 各类报告按照姓氏的拼音有序摆放。 同一拼音分类内的报告按时间先后摆放。 归拢同一姓名、卡号的报告。 病理报告发放登记制度 病人凭病史卡、磁卡、病理检查申请单和发票领取病理报告。 工作人员认真核对病人姓名、性别、年龄以及手术部位、手术日期后发放报告。 当报告提示恶性肿瘤时，按恶性肿瘤上报流程： 登记恶性肿瘤上报表 登记恶性肿瘤登记本 内容包括：病人姓名、性别、年龄、诊断和病理类型、家庭地址及电话、登记人签名 防保科派专人获取病人信息后上报指定机构。 无人领取的恶性肿瘤报告的处理：报告一周后确认无人认领，通知门诊病人接待室，联系到病人后来院领取，并在肿瘤登记本上注明经通知后领取。 无人领取的非恶性肿瘤报告，按常规保留三月，三月后作统一销毁处理（碎纸机粉碎处理）。如病人来院领取，联系病理科补写报告。 检验报告危急值处理 检验检查科室上报门诊部 门诊部通过挂号时留存的病人联系方式联系到病人。 通知病人立即来院就诊 在危急值登记本上记录 检查（Check）—— 检查执行效果，如：改进前后比较（数据支持） 制度传达到人，做到人人知晓 考察员工按制度执行情况 处理（Action）—— 反馈及进一步改进措施 具体制度指导下报告整理、归档、销毁以及病理报告的发放、危急值处理更规范，保证病人的同质服务。 注：可附页 质量改进项目记录 质量改进项目名称：门诊病史书写质量督察 小组负责人：朱会耕 项目执行日期：2009-1-2～2009-12-20-28 目标：期望门诊病史质量提高 参与人员：华文燕、冯蔚如等 计划（Plan）—— 分析问题、原因分析（包括改进前的情况）、改进措施、5W1H(Why、What、Where、When、Who、How) 问题：门诊病史质量合格率低 原因分析：自费病历样版设计与JCI管理要求不符； 就诊病人多，医生来不及详细记录病史； 缺乏必要的病人情况评估（包括疼痛、营养、康复、心理四方面） 改进措施：重新设计自费病历，年内由JCI办公室、门诊办公室共同完成； 完善病人资料的填写与HIS输入，3月底前，由门诊办公室督促挂号员完成； 每月抽查各科门诊病历，按月反馈不合格病史的信息，并督促整改，由门诊办公室人员完成； 增加门诊病人筛查（评估）的具体内容，并督促做好该项内容，年内由JCI办公室、门诊办公室共同完成； 实施（Do）—— 重新设计自费病历，已经在2009年底由JCI办公室、门诊办公室共同完成，2010年1月正式启用。 完善病人资料的填写与HIS输入，2009年3月底前，已完成； 每月抽查各科门诊病历，并按月向各科室主任反馈不合格病史的信息，并督促整改包括个人整改（与各科室人员进行面谈，个性化指导病史书写，并在通知整改单上签名，门办留存），由门诊办公室专职人员完成； 参与新职工岗前培训，进一步强调规范门诊病史书写的重要性，由门诊办公室专职人员完成； 增加门诊病人筛查（评估）的具体内容，并督促做好该项内容，2009年底，已由JCI办公室、门诊办公室共同完成； 检查（Check）—— 检查执行效果，如：改进前后比较（数据支持） 参见“2009年门诊病史质量合格率汇总表” 处理（Action）—— 反馈及进一步改进措施 注：可附页 质量改进项目记录 质量改进项目名称：缩短门诊病人（皮肤科、神经内科）就诊等候时间 小组负责人：朱