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打胎协议书
打胎协议书
流 产 协 议 书
甲方:__________________________ (女方)
乙方:__________________________ (男方1)
丙方:__________________________ (男方2)
甲方与乙方于XX年6月X日分手并解除男女关系,随后与丙方进入男女关系,且在此期间服用避孕药。其后,在7月X日左右发现自身已怀孕。因无法明确责任认定,且期间有服用药物行为,故三方协商后均同意做流产方式处理。
具体处理办法如下:
1、乙方与丙方一次性各支付人民币______元给甲方。
2、甲方自行选择流产方式,由乙方、丙方各派一人陪同甲方去医院。医院所需费用及后续费用,乙方与丙方不做任何承担。
3、因流产有一定的风险,甲方若有意外,自行承担,乙方与丙方概不负责。
本协议一式三份,由三方签字按手指印后生效,甲乙丙三方各持一份,具有同等法律效力。
甲方:________________ (签字按手指印) 乙方:________________ (签字按手指印) 丙方:________________ (签字按手指印)
年 月 日
篇二:人流术前协议书
医院妇科门诊人流术前协议书
患者姓名__________ 性别______年龄______ 住址___________________
人工流产是孕早期人为终止妊娠的一种方法,属宫腔操作,在实施过程中可能会出现下列并发症,且与个体因素有关,其中宫颈宫腔粘连的发生率可达0.91%~1.87%,宫颈宫腔粘连的后果可引起闭经或月经量减少、周期性腹痛、子宫内膜异位症、继发性不孕与妊娠异常(如流产、早产、胎死宫内等)。
1、人工流产综合症:常在手术过程中发生,症状可轻可重,表现为恶心、呕吐、头昏、心慌、面色苍白、出冷汗,重者发生休克。
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