[2010年版欧洲泌尿外科学会男性不育症诊疗指南.docVIP

2010年最新版欧洲泌尿外科学会男性不育症诊疗指南北京大学人民医院泌尿外科 李 睿 译定义：根据WHO1995定义，不育是指性功能正常、未采取避孕措施一年以上而不能使女方怀孕者。大约有15％的夫妇结婚后1年不能怀孕并会寻求治疗。有不到5％的患者只能不情愿地接受不能生育的结局。预后因素 ： 影响不育的主要预后因素有：?不育的持续时间?是原发还是继发不育?精液分析的结果?女方的年龄和生育能力。 泌尿男科专家应该先对所有的不育男性患者做泌尿生殖系畸形的检查，以便对其进行恰当的治疗。诊断男性不育症的诊断必须注意一些常见的异常（表1）。需要注意的是即使已经明确男方有异常，女方也要同时接受检查。因为根据WHO统计的数据显示，在就诊不育的患者中，夫妇双方都有问题的约占1/4。表1 男性不育的主要原因?先天性因素（隐睾及睾丸发育不良，输精管先天缺如）?获得性泌尿生殖系统畸形（梗阻，睾丸扭转，睾丸肿瘤）?泌尿生殖道感染?阴囊温度升高（例如 精索静脉曲张的后果）?内分泌紊乱?遗传学异常?免疫性因素?系统性疾病?外源性因素（药物、毒素、射线和热） ?特发性因素（40－50％的患者）精液分析精液分析结果是做出适当治疗的前提 。在实验室做出的精液分析结果应当与国家质量控制标准相结合（表2）。表2参数??参考值精液量(mL)??1.5 (1.4–1.7)精子总数(106/每次射精)??39 (33–46)精子密度(106/mL)??15 (12–16)精子活力(PR+NP, %)??40 (38–42)前向运动精子比率(PR, %)??32 (31–34) 精子活率(%)??58 (55–63)正常精子形态比率(%)??4 (3.0–4.0)其他参考值?? pH??≥7.2过氧化物酶阳性的白细胞数(106/ mL)?? 1.0混合抗球蛋白反应（MAR）??50%精子有凝集免疫珠实验（IBT）??50%精子有凝集 精浆锌(μmol/每次射精)??≥ 2.4精浆果糖 (mU/每次射精)??≥ 13精浆中性葡萄糖苷酶(mU/每次射精)??≥ 20注：PR =前向运动; NP =非前向运动精液分析的频率 如果精液分析结果依据世界卫生组织的标准是正常的，检查一次就足够了。如果精液分析的结果是异常的，那么此检查还需要重复进行。需要鉴别的是：? 少精子症：精子数＜15百万/ml? 弱精子症：活动精子数＜40%? 畸形精子症：正常形态的精子数＜4%。大多数情况下，三种病理状况同时发生，称之为少弱畸形精子综合症。在极度的OAT综合症（＜1百万/ml）情况下，如无精子症，男性生殖道梗阻和基因异常的发病率不断升高。荷尔蒙水平检查不育患者比普通正常人更容易出现内分泌异常，但是这类患者比较罕见。当精液指标存在异常时，我们需要进行的荷尔蒙检查仅仅局限于促卵泡生成激素（FSH）、黄体生成素（LH）和睾酮（T）这三种激素水平的检测。鉴别是由梗阻还是非梗阻因素引起的无精子症或极度OAT综合症是十分必要的。反映梗阻的合理的预测值标准是FSH正常伴双侧睾丸体积正常，否则表明是非梗阻因素；然而仍然有约29％的FSH水平正常的男性有精子发生障碍，即有非梗阻因素存在。高促性腺激素性腺功能低下（FSH/LH升高）与促性腺激素水平升高相关的生精功能障碍是一个常见病，一般不会由内分泌系统破坏引起，可能的原因有：?先天性因素—克氏综合征，无睾症，隐睾（睾丸发育不良），Y染色体微缺失?后天性因素—睾丸炎后，睾丸扭转，睾丸肿瘤，系统性疾病，细胞毒性治疗低促性腺激素性腺功能低下 （FSH/ LH降低）　　下丘脑或腺垂体功能障碍引起的促性腺激素水平低下一般很少见，可能的原因有：?先天性因素—特发性低促性腺激素性腺功能低下，Kallmann综合征（常伴嗅觉丧失）?后天性因素—获得性垂体疾病（肿瘤，肉芽肿性疾病，高催乳素血症）?外源性因素—药物（代谢性类固醇，肥胖，放射线）对不明原因的低促性腺激素性腺功能低下患者，进一步的检查还应该包括垂体的MRI/CT检查。微生物学检查微生物学评价的适应症是合并：尿液异常，尿路感染，男性附属性腺感染及性传播疾病。尽管精液标本里面白细胞的临床意义至今还不确定。然而结合射精量少，可能原因是由于前列腺或精囊的慢性炎症导致射精管道不完全梗阻。生殖道感染可以引起具有精子毒性的氧自由基的产生。淋球菌和沙眼衣原体也可以引起生殖道的梗阻。虽然抗生素治疗男性附属性腺感染可以改善精子质量，但并不一定能改善怀孕率。遗传学评价 有相当数量的男性生育异常，以前常被当成特发性男性不育，事实上有遗传学的起源。通过采集广泛的家