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奉节县卫校 护理文书书写常见问题分析 主要内容: 一、护理文书的内容 二、护理文书的重要性 三、护理记录的重点 四、哪些是必须记录的内容? 五、记录中应反映哪些问题? 六、护理文书常见问题分析 一、护理文书的内容 体温单 医嘱单 护理记录单 危重患者护理记录单 一般患者护理记录单 手术患者护理记录单 (输液记录) 医疗病历与护理病历关系 护理、医疗病历同为病案,共同承担举证倒置的作用 原则上,应考虑医护记录的一致性 医生可以参考护士的记录,因护士与病人接触多 护士参考医生,因医生的专业描述更准确 二、护理文书的重要性 既是医生调整治疗方案的重要依据,又是临床护理、教学、科研的第一手资料,也是医疗事故鉴定的重要证据 护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平 病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平 值得思考的几句话 !! 护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发生纠纷时,病历是唯一被法庭接受的文件”! 护理记录上的每个字都是责任,每句话都是证据! 如果某事没有被记录即没有发生! 三、护理记录的重点 记录的重点是护理行为,包括: 1、护理措施 2、病情观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱 (但执行医嘱不作为核心内容,特别长期给药者应体现整体人文观念) 1、护理措施 即针对病人所做的实际护理活动 如:体温测量由每日两次改为每日四次;给予温水擦浴;头枕冰袋;肌肉注射安痛定2ml等。 1、护理措施 2、病情观察 1、患者或家属主诉的患者的不适感觉; 2、观察到、检查到的患者的病情变化; 3、各种疾病的初期症状、合并症; 4、各器官功能障碍的症状。 四、哪些是必须记录的内容? 1、使用护理治疗后,仍不能解除的症状 2、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆 3、各器官功能出现障碍的症状与征象 4、经治疗护理后,改善或恶化的症状与征象 5、情绪特别不稳定,中度焦虑不安,过度沮丧者 6、意外事件的发生经过,如坠床、自杀等 7、病人请假外出的时间,返回病房的时间及当时的病情与情境 五、记录中应反映哪些问题? 1、能反映患者病情变化与治疗护理过程 2、能反映护理人员病情观察的客观资料 3、反映针对病情、患者状况,采取并修正 护理措施的过程 4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的 过程 5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果 六、护理文书常见问题分析 (一)体温单常见问题 (二)医嘱单常见问题 (三)输液卡常见问题 (四)护理记录常见问题 (一)体温单常见问题 与病人实际情况不相符 未按规定时间测量,甚至测几秒凭经验估计,以致数据误差较大。临床医生也有对体温提出疑问,房颤时心率和脉搏不一致,但心电监护时常把心率当脉搏画在体温单上。 大小便次数与护理记录或实际不符,住院号填错,修改诊断不及时,24 h出入量不准确,与实际不符。 (一)体温单常见问题 格式不规范 入院、出院、死亡、转科等表述不当,或格式不妥。(如不能超过40 ℃以下,竖破折号占两个小格等);灌肠后排便、手术日数(特别是2次以上手术)、物理降温、体温不升等。 点线绘制不规范(点圆线直,笔水颜色不合)。 (一)体温单常见问题 漏项 如病室、大小便、体重、血压等 漏画频次 (二)医嘱单常见问题 (二)医嘱单常见问题 (二)医嘱单常见问题 执行口头医嘱不规范 一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救时需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,医师表示无误后,方可执行。抢救结束后,医师应即刻据实补记医嘱,护士填执行时间,并签名。 (二)医嘱单常见问题 “取消医嘱”,该如何表示? 应当由医生用红笔,在执行时间栏内标注“取消”字样,并由下达或取消该医嘱的医生签名,护士无需签名。 (二)医嘱单常见问题 护士签名的格式不规范,字迹太潦草,签名不及时,或未亲自签名。 (三)输液卡常见问题 续液后未签字 例如:曾有患者家属状告护士输液中未给患者用××药。 (三)输液卡常见问题 存在有涂改现象 失去了病历的真实性。如果我们可以涂改、也就可以伪造,这就失去了病历的证明效力。所以千万不能抱有侥幸心理。 (四)护理记录常见问题 一般患者护理记录(二级、三级护理) 危重患者护理记录(特级护理、一级护理) 新信息:《分级护理制度》的升级 1982版的《分级护理制度》 《综合医院分级护理指导原则(试行)》 (自2009年7月1日实施) 1、首次护理记录书写不完整 书写内容: 生命体征、入院时间、入院方式、诊断、 主诉不适症状; 护理查体获得的阳性体征
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