护理文书的书写规范2011.ppt

护理文书的书写规范2011 长沙市中医院（东院）急诊科 周密 主 要 内 容 护理文书的概念 护理文书的基本原则 护理文书的书写要求 护理记录的书写要求 急诊留观记录书写要求 护理文书书写的基本要求 护理文书概念 护理文书与病案 护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前。 病案：病历转交到病案室 　并经病案管理人员整理后 　归档。 护理文书概念解释 关于护理文书概念的解释： 由于护理活动中存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续，形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存。 正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单等 临时文书：如入院介绍、出院指导、巡视卡等 护理文书的基本原则 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求。 符合临床基本的诊疗护理常规和规范。 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。 入院告知书书写要求 入院告知书是患者入院时，护理人员对患者或患者亲属进行病室环境、入院须知及相关制度的介绍。 患者入院后，护士应及时发放告知书并口头介绍。遇急症手术、抢救等特殊情况，应在24小时内完成。 入院告知书由告知人双方签名后，放入病历中归档保存。 入院患者护理评估书写要求 入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录。 入院患者护理评估应由护士在本班内完成。遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须由下一班护士在患者入院后24小时内完成。 入院患者护理评估填写要求无漏项，评估后应在所选项目前的方格内以“√”表示。 有过敏史者，应详细填写过敏的药物或食物名称。 有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。 饮食异常者，应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等。有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等。 睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量。 安置各种引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况。 皮肤有破损或压疮时，应注明部位，详细情况记入护理记录。 视力、听力有障碍应具体描述。 评估表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊要求等，应在备注栏内加以描述。 三测单书写要求 三测单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 三测单的绘画要求清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。 入院日期，格式为“年月日”。例如：2010-03-20。每页第1日应填写×月×日，其余6天不填年、月，只填日。如遇到新的月份或年份，则分别填写×月×日或×年×月×日。 术后天数：手术当天用红墨水笔在40℃以上相应时间栏内填写“手术” （不写时间）。手术次日开始计数，连续填写7天，记为“1”、“2”…… 如果在7天内患者行第2次手术，则在手术当天用红墨水笔在40℃以上相应时间栏内填写“手术2”（不写时间）。手术次日则记为“1”、“2”…连续填写7天。 40℃以上的体温栏的内容填写，一律用红墨水笔填写，纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等。除手术不写时间外，其余均应写出相应时间，要求具体到小时和分钟。该时间用汉字书写。 擅自外出或拒绝测量三测者，三测单上不绘制，相邻两次三测记录不连线。自外出之日起，每天在“15”的时间栏内填写“外出”。 体温：v体温每格为0.1℃，用蓝黑墨水笔绘画以“×”表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“●”表示口温。 v相邻两次体温之间用蓝黑墨水笔连线。 v高热物理降温措施实施后，一般30分钟后测体温，以红圈“○”表示，并用红虚线连接降温前体温。如患者高热经反复降温后仍继续不降，将测得的体温记录于护理记录单上。下次所试体温应与降温前体温相连。 v体温不升者，用蓝黑墨水笔在35℃以下顶格用“↓”表示。“↓”占2~3小格。 v患者因故外出，回病房后补测的体温应记录于相应时间栏内。 v常规体温每日测一次（15:00） v新入院病人入院每日测量体温三次（7:00 15:00 19:00），连续测量三天体温正常，第四天常规测量。 v体温39℃以上者每4h测量一次，体温正常三天后改为常规测量。 脉搏：v每小格为2次。 v脉搏以红圆点“●”绘画，相邻两次脉搏用红