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《江苏省三级综合医院评审实施细则》(2012版）—— 概况介绍 提 纲 医院评审标准实施细则概述细则编写的指导思想 一、五节解读 学习体会分享三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 全面推进深化医药卫生体制改革 积极稳妥推进公立医院改革 逐步建立我国医院评审评价体系 促进医疗机构加强自身建设和管理 不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务 在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》细则适用范围 《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 章节划分 第一章 医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 日常统计学评价指标说 明 细则共设置7章73节378条标准与监测指标。 第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对 级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用； 各章节中带：“★”为“核心条款”，共48项。 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院 行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 细则的项目分类 （一）基本标准 适用于所有三级综合医院 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 细则的项目分类 （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 （江苏有市综合医院不允许设妇产科） 第一章至第六章各章节的条款分布章节条 款核心条款(★) 第一章坚持医院公益性631334 第二章医院服务833385 第三章患者安全1025264 第四章医疗质量安全 管理与持续改进163379 第五章护理管理与 质量持续改进530532 第六章医院管合计6734263648 护理核心条款分布(★) 1、根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源(★)省（二） 2、优质护理服务落实到位(★)部（三） 3、实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务 (★) 部（三） 4、医院供应室要通过验收(★)省 （五）怎样看待标准之间的关系 横向看一章一个内容 纵向看一个一个系统 章与章之间均有内在联系 系统与系统之间有系统性关联 标准ABCD档之间有递进关系 评审表述方式 评审采用A、B、C、D、E五档表述方式 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目 判定原则 要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求 要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求 标准条款的性质结果2-1 评分说明的制定遵循PDCA循环原理 通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 大环套小环，环环相扣周而复始上升式运转 标准条款的性质结果 2-2评审结果 评审办法 周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。 不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。（不低于下次周期性评审总分的30%。）评审原则政府主导 分级负责社会参与 公平公正评审方针以评促建 以评促改评建并举 重在内涵紧紧围绕质量、安全、服务、管理、绩效体现以病人为中心 评审标准2-1 各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。 省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。 评审办法2-2 周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。 不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。（不低于下次周期性评审总分的30%。）评审目的 通过医院评审，促进构建： 目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系 对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理 标准设计总思路11-1 1.突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容：坚持公益性； 建立服务体系；加强运行管理； 加强内部管理；基本用药；应急管理；实施对口支援； 住院医师规培；调动医务人员积极性； 标准设计总思路11-2 2.突出依法执业、规范诊疗：机 构 准 入；人 员 准 入；