第四次全国幽门螺杆菌感染处理【参考】.ppt

4．口腔Hp在胃Hp根除和复发中的作用：目前还颇有争议，尚待更多研究结果证实。 ㎝ 6．血清Hp抗体检测：检测的抗体是IgG，反映一段时间内的Hp感染状况，部分试剂盒可同时检测CagA和VacA抗体。不同试剂盒检测的准确性差异较大；与其他细菌抗原有一定交叉反应。Hp根除后，血清抗体尤其是CagA抗体可维持很久(数月至数年)，因此不能用于治疗后复查。本方法主要适用于流行病学调查，对于消化性溃疡出血或胃MALT淋巴瘤等可作为现症感染的诊断手段。 7．分子生物学检测：可用于检测粪便或胃黏膜组织等标本。适用于标本中Hp含量过少或因含大量其他细菌而干扰Hp检测的情况，还可用于Hp分型和耐药基因突变的检测。目前国际上已有用于检测Hp克拉霉素和喹诺酮类耐药基因突变的商品化试剂盒，国内研究和开发了可检测耐药基凶突变的基因芯片，目前已开始在临床试用。 (三)Hp耐药性检测的主要方法  1．通过细菌培养进行检测：包括耐药纸片法、琼 脂稀释法、E—test法等。 2．分子生物学检测：对耐药基因突变进行分析，包括商品化的试剂盒、基因芯片检测等。 二、Hp感染的检测 1．Hp感染的诊断：符合下述三项之一者可判断为Hp现症感染：①胃黏膜组织RUT、组织切片染色或细菌培养三项中任一项阳性；② 13C-或 14C-UBT 阳性；③HpSA检测(经临床验证的单克隆抗体法) 阳性。血清Hp抗体检测(经临床验证、准确性高的试剂)阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。 2．Hp感染根除治疗后的判断：应在根除治疗 结束至少4周后进行，首选UBT。符合下述三项之一 者可判断为Hp根除：① 13C一或14C—UBT阴性；② HpSA检测阴性；③基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性 三、实施中需注意的问题 1．不同检测试剂的准确性存在差异，应用的试剂 和方法需经过验证。 2．检测结果的准确性受操作人员和操作方法差异的影响。 3．避免某些药物对检测的影响。应用抗菌药物、铋剂和某些有抗菌作用的中药者，应在至少停药4周后进行检测；应用抑酸剂者应在至少停药2 周后进行检测。 4．不同疾病状态对检测结果会产生影响，消化性溃疡活动性出血、严重萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤可能会导致尿素酶依赖性试验呈假阴性。不同时间、采用多种方法或采用非尿素酶依赖性试验方法可取得更可靠的结果。 5．残胃者采用UBT检测Hp结果不可靠 ,推荐采用RUT、组织切片染色或HpSA检测。 6．胃黏膜肠化生组织中Hp检出率低。存在活动性炎症时高度提示有Hp感染；活动性消化性溃疡患者排除NSAIDs或阿司匹林因素后，Hp感染的可能性95％。因此，在上述情况下，如Hp检测阴性，应高度怀疑假阴性。不同时间或采用多种方法检测可取得更可靠的结果。 第三部分：幽门螺杆菌根除治疗 一 、 背景 1．流行病学和耐药率调查：流行病学调查表明，我国Hp感染率总体上仍然很高，成人中感染率达40％～60％。推荐用于根除治疗的6种抗菌药物中，甲硝唑耐药率达 60％～70％，克拉霉素达 20％～38％，左氧氟沙星达 30％～ 38％ ， 耐药显著影响根除率；阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率仍很低(1％～5％) 。 2．标准三联疗法的根除率：随着Hp耐药率的上升，标准三联疗法(PPI+克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑)的根除率已低于或远低于80％。标准三联疗法的疗程从7d延长至10d或14d，根除率仅能提高约5％。 3．国际上新推荐的根除方案及其在我国的根除率：为提高Hp根除率，近年来国际上又推荐了一些根除方案 ，包括序贯疗法(sequentialtherapy) (前5dPPI+阿莫西林，后5dPPI+克拉霉素+甲硝唑，共10d)、伴同疗法(concomitanttherapy)(同时服用PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑)和左氧氟沙星三联疗法(PPI+左氧氟沙星 +阿莫西林)。在我国多中心随机对照研究中，序贯疗法与标准三联疗法相比并未显示优势。伴同疗法我 国缺乏相应资料，铋剂四联疗法的疗效可与伴同疗法媲美 ，且后者需同时服用3种抗菌药物，不仅有可能增加抗菌药物的不良反应，还使治疗失败后抗菌药物的选择余地减小。因此，除非有铋剂使用禁忌，否则不推荐伴同疗法。左氧氟沙星三联疗法在我国多中心随机对照研究中亦未显示优势，这与我国氟喹诺酮类药物耐药率高有关。 4．在Hp高耐药率背景下，铋剂四联方案再次 受到重视：经典的铋剂四联方案(铋剂+PPI十四环素+甲硝唑)的疗效再次得到确认。2012年最 新Maastricht-4共识指出，在克拉霉素高耐药率 (15％～20％)地区，一线方案首先推荐铋剂四联方案，如无铋剂，则推荐序贯疗法或伴