第五期：低血糖症诊治-苏恒【参考】.pptx

PP-HI-CN-1072低血糖症的诊治定义低血糖症：血糖降低到一定的水平所引起的临床症状或体征，如精神状态的改变或交感神经系统的激活个体出现低血糖症状时的血糖水平差异很大，但通常以﹤2.8mmol/L作为低血糖的阈值参与葡萄糖调节的机制发生异常都可能出现低血糖症，因此低血糖症可由多种原因引起生理状态下机体对低血糖发生作出迅速的反映血糖降低时的生理性反映反映血糖阈值(mmol/L)生理作用预防低血糖的地位胰岛素↓4.4~4.7促进葡萄糖输出减少葡萄糖利用一级防御胰高血糖素↑3.6~3.9促进葡萄糖输出二级防御肾上腺素↑3.6~3.9促进葡萄糖输出减少葡萄糖清除三级防御，尤其在胰高血糖素缺乏时皮质激素和生长激素↑3.6~3.9促进葡萄糖输出减少葡萄糖清除在持续性低血糖时参与症状2.8~3.1意识到低血糖的发生促进摄食行为认知功能↓﹤2.8——行为反应病因学患者状况病因情况较危重药物因素胰岛素或胰岛素促泌剂、酒精、其他药物重症疾病肝、肾、心脏衰竭、脓毒症（包括疟疾）、营养不良激素缺乏糖皮质激素、胰高血糖素和肾上腺素情况较良好高胰岛素血症胰岛素瘤、β细胞功能紊乱、胰岛素自身免疫性低血糖等人为造成的低血糖（误服药物、蓄意伤害）低血糖主要发生于糖尿病患者，其他原因，包括肝、肾、内分泌疾病和恶性肿瘤都可引起低血糖症临床表现诊断确定有无低血糖症确定低血糖的病因Whipple三联征低血糖症的诊断流程：诊断诊断标准：Whipple三联征低血糖症状血糖﹤2.8mmol/L口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失提高血糖水平后低血糖症状迅速恢复在诊断低血糖症时，需要考虑患者是否存在以下情况：肝脏疾病（肝硬化、肝衰竭等）降糖药的使用短暂性脑缺血发作营养不良相关疾病心律失常自身免疫性疾病内分泌疾病中枢神经系统障碍滥用药物精神异常诊断低血糖症的诊断流程：糖尿病患者非糖尿病患者管理2009年美国内分泌学会发表的成人低血糖紊乱的评估与管理指南，详细列出了对糖尿病及非糖尿病患者低血糖症的管理流程管理非糖尿病患者对于非糖尿病患者，该指南推荐1：详细询问病史，进行体格检查及实验室检查以寻找任何特殊疾病的线索，包括：非糖尿病患者推荐2：当引起低血糖症的原因并不明显时，如一般情况较好的患者：检测血糖、胰岛素、C肽、胰岛素原、β-羟丁酸浓度在低血糖发作时筛查是否服用降糖药静脉注射1.0mg胰高血糖素观察血糖反应胰岛素抗体上述步骤一般可鉴别出低血糖症是由于高胰岛素血症或由于其他原因引起非糖尿病患者高胰岛素血症的病理生理特点：胰岛素分泌并未因低血糖的发生而相应地下降到很低的水平血浆胰岛素、C肽、胰岛素原在空腹血糖很低时不适应地升高低血糖临床表现血糖(mmol/L)胰岛素(pmol/L)C肽(nmol/L)胰岛素原(pmol/L)β羟丁酸(mmol/L)胰高血糖素激发后的血糖升高水平(mmol/L)是否口服降糖药胰岛素抗体诊断无﹤3.1﹤18﹤0.2﹤5﹥2.7﹤1.4否－正常有﹤3.1﹥﹥18﹤0.2﹤5≤2.7﹥1.4否－高胰岛素血症有﹤3.1≥18≥0.2≥5≤2.7﹥1.4否－胰岛素瘤，NIPHS，PGBH有﹤3.1≥18≥0.2≥5≤2.7﹥1.4是－服用降糖药有﹤3.1﹥﹥18﹥﹥0.2﹥﹥5≤2.7﹥1.4否+胰岛素自身免疫有﹤3.1﹤18﹤0.2﹤5≤2.7﹥1.4否－IGF升高有﹤3.1﹤18﹤0.2﹤5﹥2.7﹤1.4否－非胰岛素介导*NIPHS: noninsulinoma pancreatogenous hypoglycemia syndrome*PGBH: denotes post-gastric bypass hypoglycemiaJ Clin Endocrinol Metab 94: 709–728, 2009非糖尿病患者推荐3：如未观察到患者低血糖发作，则需要制造低血糖状态，如空腹持续72小时等，结果显示：低血糖症状和体征血糖﹤3.0mmol/L胰岛素≥18pmol/LC肽≥0.2nmol/L胰岛素原≥5pmol/L低血糖症状和体征β羟丁酸≤2.7mmol/L胰高血糖素刺激后血糖升高1.4mmol/L高胰岛素血症药源性低血糖或IGF升高非糖尿病患者高胰岛素血症的鉴别诊断吸收后静脉血糖﹤2.8mmol/L 胰岛素C肽 胰岛素抗体 其他外源性高胰岛素血症升高降低+－内源性高胰岛素血症胰岛素瘤升高升高－胰岛素原升高磺脲类药物升高升高－磺脲类药物阳性自身免疫性低血糖症胰岛素抗体胰岛素受体抗体 明显升高升高下降？++－－胰岛素受体抗体阳性非糖尿病患者推荐4：如患者明确存在空腹或餐后高胰岛素血症所导致的低血糖症，且无降糖药用药史，胰岛素抗体阴性，可进行胰岛素瘤的定位诊断，包括使用CT、MRI、内窥镜下超声检查，如有必