2015病程记录模板首次病程记录上级医师查房记录.doc

首次病程记录（模板） 2013-01-02 12:30:25 患儿于博锴，男，1岁7个月，以“咳嗽5天，加重2天”为主诉于2013-01-02 12:30:25由门诊以“支气管炎”诊断收住入院。 病例特点： 1.（略） 2.（略） 3.（略） 4.辅助检查：（有相关检查必须写。若入院时无相关检查应写：相关辅助检查已开出，待回报。） 拟诊讨论： 中医辨病辨证依据：患儿为稚阴稚阳之体，形体娇嫩，腠理疏松，且肺常不足，卫表不固，易受外邪侵袭。肺为娇脏，位于上焦，首先受之。目前季节以寒邪为主，但小儿阳常有余，阴常不足，感邪后很快化热，故目前以热为主。热邪犯肺则使肺失宣肃，故见咳嗽。咽喉为肺胃之门户，热邪结聚于此，故见咽赤。舌质红，舌苔白厚，指纹浮紫均为风热之象。四诊合参，当属中医咳嗽范畴，本病病位在肺，证属风热犯肺，其病机为肺失宣肃，肺气上逆。预后良好。 西医诊断依据： 1. （略） 2. （略） 3. （略） 4.辅助检查：相关辅助检查已开出，待回报。 中医鉴别诊断： 1. 本病可与哮病相鉴别：哮病以咳嗽、呼气相延长、哮鸣音为主症，多数无发热症状，常反复发作，多有过敏史，双肺听诊以哮鸣音为主。追问患儿家长，本次为患儿第二次发病，且患儿肺部听诊以湿啰音为主，故可排除。 2. 本病可与顿咳相鉴别：顿咳以阵发性痉挛性呼吸困难为主，日轻夜重，进行性加重，咳毕有鸡鸣样回声，甚则呕吐痰涎，病程较长，有传染性，可引起流行。本病可排除。 西医鉴别诊断： 1.本病可与支气管异物相鉴别：吸入异物可使支气管完全或不完全堵塞而致肺不张或肺气肿，继发感染则类似肺炎或合并肺炎。但根据异物吸入史，突然出现呛咳以及胸片可鉴别。本例患儿不支持。 2.本病可与肺结核相鉴别：婴幼儿活动性肺结核表现为发绀、气促，但肺部体征阴性。一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，血清结核抗体检测以及胸片可鉴别。本例患儿可排除。 初步诊断： 中医诊断：咳嗽 风热犯肺 西医诊断：急性支气管炎 诊疗计划： 儿科常规护理，I级护理。 陪护一人，防跌伤、防坠床，清淡饮食。 完善相关检查（血、尿、便常规，胸片）以明确诊断。 西医治疗： 止咳化痰：注射用盐酸溴己新葡萄糖注射液 3mg 静滴 每日一次； 抗感染：注射液用头孢噻肟 0.6g 静滴 每12h一次； 抗病毒：利巴韦林注射液 0.1g 静滴 每日一次。 中医治疗： 清热解毒：喜炎平注射液 2ml 静滴 每日一次； 化痰止咳：鱼腥草止咳糖浆 8ml 口服 每日三次； 辅以耳穴压豆治疗以调理脾胃、止咳化痰，每次按压30s，每天3-5次，3-7天更换一次，双耳交替。穴位贴敷（天突、膻中、肺俞、膏肓）加强止咳化痰功效； 拟明日予中药汤剂口服，以疏风宣肺、止咳化痰，处方以桑菊饮加减，具体方示如下： 桑叶8g 连翘8g 薄荷6g（后下） 金银花12g 黄芩6g 前胡8g 蜜紫菀8g 瓜蒌皮8g 款冬花8g 紫苏叶8g 炒白术10g 焦山楂10g X5剂 水煎服 煎药方法：头煎加水300ml，煎20分钟，取汁200ml，二煎加水200ml，煎半小时，取汁100ml，两煎混合分2次饭后温服。 医师签名： 要求：住院当天所有开出的医嘱必须都在首次病程中有反应。包括相关辅助检查及治疗。 XX主治医师查房记录 2013-01-03 10:30:25 今日XX主治医师查房，病史汇报：患儿于博锴，男，1岁7个月，以“咳嗽5天，加重2天”为主诉收住入院。【其母代诉，患儿于5天前受凉后出现咳嗽，每次1-2声，干咳无痰，家长自行给予“蒲地兰消炎口服液1/2支 日3次、小儿止咳糖浆2勺 日3次”口服，患儿症状未有明显好转。昨日重复受凉后患儿咳嗽症状加重，每次3-4声，并出现流清涕。为求进一步系统诊治，今日就诊于我院门诊，门诊以“支气管炎”收住我科，刻下症见：患儿神志清，精神差，咳嗽，无痰，无恶心、呕吐，无发热，纳食差，睡眠不佳，大小便正常，舌质红，舌苔白厚，指纹浮紫。】【查体内容】。【辅助检查内容】。XX主治医师查房后指示：患儿为稚阴稚阳之体，形体娇嫩，腠理疏松，且肺常不足，卫表不固，易受外邪侵袭。肺为娇脏，位于上焦，首先受之。目前季节以寒邪为主，但小儿阳常有余，阴常不足，感邪后很快化热，故目前以热为主。热邪犯肺则使肺失宣肃，故见咳嗽。咽喉为肺胃之门户，热邪结聚于此，故见咽赤。舌质红，舌苔白厚，指纹浮紫均为风热之象。四诊合参，属中医咳嗽范畴，本病病位在肺，证属风热犯肺，其病机为肺失宣肃，肺气上逆。预后良好。本病可与以下疾病相鉴别：本病可与哮病相鉴别：